醫院投放設備內部控制風險評估與應對

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摘要：投放設備作為醫院設備采購的方式之一，具有存在價值和合理性，但同時存在政策、財務和實物等各項風險。對此，應加強醫院精細化管理，提高設備采購決策水平及運營管理效益。

關鍵詞：設備采購；投放設備；資產管理；風險評估

當前，醫院在引進各類高、精、尖醫療儀器設備過程中，由于資金不足等原因，除醫院傳統的自有資金采購以外，產生了多種采購方式。其中，投放設備作為一種特殊的采購形式，既有其鮮明的特點和優點，同時又存在著一定風險。

一、醫院采購設備的方式

（一）自有資金采購

自有資金是指醫院開展醫療服務及其他相關活動依法取得的業務收入以及通過商業銀行貸款取得的資金。使用自有資金采購醫療設備是醫院引進和更新設備的基本形式，其優點是財務成本較低，總體經濟效益較高，缺點是醫院要有充足的資金支持。由于醫院的業務收入同時承擔著醫院人員、物料消耗和日常管理等各項支出，因此設備采購受業務收支結余規模的限制，同時醫院還需擁有足夠的資金對采購的設備進行維護，使其正常運行，所以該方式對醫院的現金流要求較高。如果是通過銀行貸款取得的自有資金，則會另外增加還本付息的負擔，財務成本也相應提高。目前，除新建醫院外，各醫院大部分設備都是通過自有資金采購引進。

（二）外國政府貸款

外國政府貸款是指醫院向政府報批立項取得的外國政府向我國提供的具有一定贈與性質的優惠貸款。因為具有政府間援助性質，優點是一般貸款條件比較優惠，利率也較低，且還款期相對較長；缺點是申請流程復雜，申請周期長，且部分國家的貸款為限制性采購，發放貸款國家的產品須占總采購金額的一定比例，而設備報價又往往偏高，醫院除了需要支付一定的貸款利息外，還要承擔較高的采購成本。該方式也要支付設備運行過程中發生的所有維護和保養費用，但由于其還款期限長，還款壓力輕，財務成本低，也被部分醫院采用，作為自有資金采購方式的補充。

（三）融資租賃

融資租賃是指出租人根據醫院對租賃設備的特定要求和對供貨人的選擇，出資向供貨人購買租賃設備，并出租給醫院使用，醫院則分期向出租人支付租金。在租賃期內，租賃設備的所有權屬于出租人所有，醫院擁有租賃設備的使用權，租期屆滿，租金支付完畢且醫院根據融資租賃合同的規定履行全部義務后，醫院可以按合同約定取得租賃設備的所有權。對租賃設備的歸屬沒有約定或者約定不明的，可以協議補充；不能達成補充協議的，按合同有關條款或者交易習慣確定；仍然不能確定的，租賃設備所有權仍歸出租人所有。融資租賃是醫院在購置資金不足等情況下引進設備的一種形式，如醫院引進PET-CT等價格較高的大型設備，使用自有資金采購需一次投入數千萬元，采用融資租賃可以在一定程度上緩解醫院現金流的壓力。該方式同樣具有較高的資金時間價值成本，且需要支付設備運行過程中發生的所有維護和保養費用，一般用于單體價值較高的大型貴重設備的引進。

（四）投放

設備投放是指醫院在引進設備時，無需支付購置費用，而是由設備供應商免費在醫院投放提供設備，且在約定投放期內不需支付各項維護和保養費用，通過使用儀器設備產生的利潤完全歸醫院所有，投放設備的供應商只是通過醫院購買該設備配套試劑耗材來回收成本和獲取利潤。投放期滿設備歸屬于醫院，同時，醫院可以選擇按相對較低的價格繼續購買使用該設備配套試劑耗材。投放方式的優點是設備的采購成本近于零，投放期內由于不用承擔設備的維護和保養費用，運營成本也較低，在醫院流動資金不足但急需設備盡快引進或擬開展的新技術應用前景不明時，尤為適用，能夠保證醫院現金流的正常運轉，并可以規避市場風險；和外國政府貸款以及融資租賃等方式相比，也沒有額外的設備采購成本。但如果采用該方式前未進行科學系統的效益測算以及后期管理不到位，也可能對醫院經濟效益產生損害。此外，設備投放方式具有一定的政策性風險。設備投放較常見于醫院引進一些使用配套試劑和耗材的設備（如檢驗、影像類設備），在做好準確測算和科學管理的前提下，有著投入低、風險小、收益高等鮮明特點。

二、醫院投放設備的形式

（一）鎖定年限

鎖定年限投放設備是指醫院和供應商事先約定設備投放期，在此期限內，供應商免費向醫院投放其所需設備，并負責投放設備的維護、修理和保養，醫院則需向供應商購買該設備配套試劑或耗材開展醫療活動，供應商對醫院所購試劑耗材的數量不作要求，投放期內設備的所有權仍歸屬供應商，醫院僅有使用權，投放期滿后醫院即擁有該設備的所有權。對醫院來說，鎖定年限投放設備相對風險較小，尤其適用于醫院開展新項目、新技術，且預計該項目和技術前期推廣不夠或無法確定該項目和技術應用前景時。供應商在投放此類設備時，更多側重于設備的品牌示范效應和市場占有率，而不是考慮成本和效益。該形式多用于一些大型三甲醫院或區域代表性醫院的設備投放以及高新尖項目的推廣應用。

（二）鎖定耗材使用量

鎖定耗材使用量投放設備是醫院和供應商事先約定設備配套試劑耗材采購量后，供應商免費向醫院投放其所需設備，同樣負責設備的維護、修理和保養，并擁有設備的所有權，當醫院所采購試劑耗材達到約定數量后，設備所有權歸屬醫院。鎖定耗材使用量具體又分為兩種形式：一是僅約定配套試劑耗材采購累計總量，不另作年限要求；二是約定采購期和醫院每年最少采購量，不管醫院設備使用情況如何，采購期內每年試劑耗材采購量均不得少于約定最小量。無論具體哪種形式，鎖定耗材使用量投放設備對供應商都較為有利，可以確保投入成本的收回和取得既定經濟效益，風險則轉嫁于醫院；對醫院來說，當設備購置資金不足時，在確保所投設備開展的項目具有相當業務量的情況下，也是保障醫院及時引進設備的有效方法。此外，還有兩種鎖定方式相結合的設備投放模式，如醫院和供貨商約定投放期和投放總額，并約定只要其中一項達到約定值即投放中止，設備產權轉歸醫院；或約定兩項都達到后才中止投放和轉移設備產權。

三、醫院投放設備的風險

（一）政策性風險

《關于下達2009年-2011年全國乙類大型醫用設備配置規劃的通知》（衛規財發〔2009〕88號）規定：嚴禁公立醫療機構采取合作分成形式引進大型醫用設備，維護公立醫療機構公益性。設備投放雖然不同于合作分成，但由于供應商取得的利益和醫院采購使用的耗材試劑數量直接相關，特別是未限定使用總額的投放方式，投放期內醫院使用的耗材試劑越多，供應商獲得的利益也越大，從形式上很接近于合作分成；同時由于耗材綁定，也涉嫌產品壟斷和商業模式的不正當競爭。因此，一旦國家明確規定禁止設備投放，醫院現有的投放設備必須全部重新與供應商進行談判，甚至可能面臨經濟損失。

（二）財務成本風險

設備投放實質就是分期付款。和通常意義的分期付款不同，設備投放是將設備的購置費用分攤到醫院購入的每筆配套耗材試劑里，供應商在銷售耗材的同時，逐批收回成本。因此，簽訂設備投放合同前的科學測算極其重要，如果在約定投放期內采購的耗材試劑累計數量過大，醫院很有可能在正常的耗材支出以外，發生遠超過設備本身價值的費用。

（三）逾期風險

在設備投放中，由于管理流程的不完善和信息化管理的不到位，存在著逾期風險。投放設備引進醫院后，如果沒有專門的管理部門對其進行有效監管或者僅僅依靠人工管理，往往會出現投放期滿或約定投放條件滿足后，設備的產權不能及時轉移給醫院，采購配套耗材試劑仍執行投放合同中約定的較高價格，從而給醫院造成損失，甚至可能直到設備的壽命期滿，醫院蒙受的經濟損失都不會被發現。即使后期發現，醫院也不能確保損失可以追回或得到補償。（四）實物管理風險在投放期內，投放的設備在醫院財務和資產賬上都不作反映，使財務和資產管理部門在管理上無據可依，也無章可循，只能不管不問。而在資產清查中，科室投放設備的存在以及產生的賬外資產，極大地占用了清查人員的精力和時間，對正常的資產清查工作產生影響。

四、醫院投放設備的管理策略

（一）科學測算后確定設備引進方式

醫院在決定引進設備時，應通過對設備成本效益進行科學測算，來決定是采用自有資金購置，還是采用設備投放方式引進。以某醫院內分泌實驗室擬購進的進口全自動糖化血紅蛋白分析儀投放方案為例，進行可行性分析。該設備市場價值：40萬元（人民幣）。收費標準：60元/次。試劑價格：每套90000元。試劑規格：3000次/套。滿足“設備使用五年”或“試劑購入30套”任一條件，設備所有權即歸屬醫院，同時耗材供應價格降至8.6折。該設備實際成本：30×3000×4.2=378000元?？梢?，采用投放方式引進該設備，當醫院購置配套試劑滿30套時，實際支付的設備款項僅37.8萬元，小于采用自有資金購置所需支付的40萬元；如果醫院使用該設備已滿五年，購置的試劑仍不足30套，醫院承擔的設備成本將更低。所以，采用投放方式引進該設備優于自有資金購置。進一步測算還需考慮資金時間價值和投放期內預計發生的設備維修、保養等費用。

（二）到期預警管理

對設備投放中存在的逾期風險，可以通過明確責任部門和使用信息管理工具加以避免。醫院的資產管理部門應承擔起對投放設備的使用監管，通過資產信息管理系統以及和物流采購系統的聯動，實現不同投放方式的到期預警管理。對僅約定投放期的投放設備，可以通過資產信息管理系統對其設定時限，即將達到投放期時系統報警提示，期滿自動鎖定，物流采購系統無法繼續按原供貨價格購入配套耗材和試劑，必須將設備所有權轉移給醫院正式入庫，且耗材價格調整后才能繼續進行。對同時約定了投放期和耗材使用量的投放設備，資產信息管理系統還需從物流采購系統調取數據，實時統計該設備配套耗材試劑購入量，當累計購入量即將達到約定使用量時報警提示，達到后系統同樣會進行鎖定，等待資產入庫和調整價格，從而避免醫院投放期滿或約定投放條件滿足后由于沒有及時調價而造成缺失。

（三）實物與賬務管理

根據財務內部控制的要求，醫院設備的采購、管理和財務部門應各行其職，在投放設備的實物和賬務管理中分別發揮不同的作用。投放設備引進前，從配置計劃、上報審批到組織招標和商務談判，醫院的采購部門發揮主導作用，并配合財務部門對投放條款進行科學測算。資產管理部門需參與前期整個采購過程，充分發揮事前監督作用，同時也有利于下一步設備管理工作的開展。設備引進后，采購部門要整理歸集好相關檔案資料，及時移交資產管理部門，并按合同約定做好設備配套耗材試劑的采購供應工作。資產管理部門根據投放合同等資料，在資產管理系統中建立投放設備明細賬，并按不同投放條件對其進行設定，實行預警管理。在日常管理中，資產管理部門可以參照醫院國有資產管理辦法，對投放設備進行實物管理，確保投放設備賬實相符，并能夠正常使用；醫院組織資產清查時，資產管理部門應將投放設備單列，作為資產清查工作的一部分，安排專人清點核查，做到產權清晰、賬目清楚。投放期滿后，資產管理部門需及時將投入設備正式入庫，轉為醫院資產；財務部門相應進行資產賬務調整。綜上，醫院通過投放方式引進設備有其科學性和合理性，只要做好設備投放前的充分調研，對不同投放方案進行準確測算和比較，合理選擇投放方式，同時加強設備投放后的規范管理，投放設備將是傳統設備采購的有益補充，將會對保障醫院正常運轉和加快學科發展發揮顯著作用。

作者:操禮慶 潘江濤 單位:安徽省立醫院

參考文獻：

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