風險評估在醫院感染管理的應用

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摘要：目的通過醫院感染風險評估，有效識別風險大小，明確工作重點，精準制定防控措施，降低醫院感染風險。方法運用半定量風險評估方法，對醫院感染風險嚴重程度（S）、風險可能性（P）、風險可測性（D）賦予分值，根據三者相乘得出分值進行高、中、低風險度的確定。結果通過醫院感染風險評估，及時發現醫院感染的高風險項目，制定措施，追蹤評價評估，改進效果較好。結論風險評估是抓醫院感染關鍵風險事件和薄弱環節的重要手段，是合理設定優先干預次序并制定科學精準防控措施的重要方法，能夠在預防醫院感染管理中發揮重要的作用。

關鍵詞：醫院感染；風險評估；持續改進

醫院感染的發生會給醫院及患兒帶來各種損失，與醫療質量和患兒安全密切相關。有研究[1-2]表明，每發生1例醫院感染，將會導致2132~15018美元的經濟損失。醫院感染管理所涉及面極廣，面臨問題很多，管理和決策的復雜性和難度日益增加，對管理者來說也是一個全新的挑戰，開展醫院感染的風險評估，系統化和科學化地對醫院感染高風險部門、高危環節進行評估及干預[3]，幫助建立醫院感染問題處理的優先順序，對有效防范醫院感染事件，提高工作效率具有重要意義。近年來，醫院風險評估凸顯出日益重要的地位，我國原衛生部《三級兒童醫院評審標準實施細則（2011版）》核心條款中[4]有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施[5]，第一次把風險評估引入醫院感染管理評價中。但在醫院感染管理領域，很少有關風險評估的系統化、科學化研究[6]。本文主要是把近年來實際工作中，應用風險評估對醫院感染的危險因素進行量化測評，有效識別醫院感染風險等級，使醫院感染防控工作有重點，有抓手，為持續改進提供依據，有效降低了醫院感染高風險因素，取得了一定成效，現將具體做法報告如下。

1資料與方法

1.1成立醫院感染風險評估小組。醫院層面醫院感染高風險項目評估成員由醫院感染管理委員會委員及醫院感染管理科專職人員組成；醫院感染高風險科室評估成員由醫院感染管理科專職人員和科室主任、護士長、兼職監控醫師、護士組成。1.2識別篩選醫院感染風險因素并列出清單。依據醫院感染管理相關國家規范、標準、文件以及近2年監測全院醫院感染發病率、各科室醫院感染發病率、患病率、器械相關感染發病率、環境衛生學監測、多重耐藥菌感染管理監測、手衛生監管、專項督導、日常質控考核等結果記錄，以及收治病種的不同，患者免疫力、年齡特點等由醫院感染管理科專職人員識別和初步篩選出發生醫院感染的風險因素，提交各醫院感染風險評估小組進行共同討論，進一步細化識別和完善，列出清單。1.3進行風險分析醫院感染高風險科室風險評估由醫院感染管理科專職人員到醫院感染高風險科室與主任、護士長、兼職監控醫師、護士共同進行，運用半定量風險評估方法中的作業危險性評價方法，對風險清單中的風險因素逐個進行量化評價，為定性的描述賦予分值，依據評價結果，確定風險等級，實行風險分級管理。風險計算公式：R=P×S×D[7]。式中：R-醫院感染風險度；P-風險可能性；S-風險嚴重程度；D-風險可測性。同時參考美國感染控制與流行病學專業協會（APIC）、美國華盛頓國家兒童醫療中心（CNMC）流行病與感染控制風險評估與計劃[8]，從頻率、后果、及當前體系（準備程度）等三大方面評價各危險事件。1.3.1風險發生的可能性醫院感染風險發生的可能性量化情況，見表1。1.3.2設定風險產生后的嚴重程度。醫院感染風險的嚴重程度量化情況見表2。1.3.3設定醫院感染風險可測性即當前準備情況量化分值。醫院感染風險可測性量化情況見表3。1.4風險評價。根據風險度（R）=風險嚴重程度（S）×風險可能性（P）×風險可測性（D）。三者相乘后最后得出每一項風險分值；將各項風險分值與風險度標準值相比較，風險小組確定風險等級，并根據風險高低制定有針對性的應對措施。風險評估中比較重要的是確定風險等級，不同的單位不同科室同樣的科室風險項目，權重指標都是不一樣的。應因地制宜，根據自己醫院實際情況量身定制，切不可盲目把其他醫院的評估方案用于自己醫院，否則風險評估將流于形式，達不到效果[6]。風險度判定劃分為三個等級：R≥18，高風險；9≤R＜18，中等風險；R＜9，低風險。根據風險高低制定相應的控制措施，見表4。1.5風險干預和持續改進醫院感染風險評估后，根據評估高風險科室高風險項目，有計劃科學安排醫院感染管理重點工作，對高風險項目要制定改進督查表，利用業務院長查房及醫院日督導，加強督導監管，納入績效；科室層面結合實際制定科室風險評估措施自查表督促改進。密切觀察措施落實及改進效果，階段性對風險狀態再評估，根據風險高低，干預效果，調整醫院感染管理的工作重心。

2結果

風險評估及改進示例：以新生兒重癥監護病房為例展現進行某高風險科室的風險評估，評估時間為2017年1月，風險評估結果見表5。2.1結果、改進落實、再評價通過醫院感染管理。專職人員與新生兒重癥監護病房主任、護士長、兼職監控醫師、護士等共同進行風險評估，確定新生兒重癥監護病房高風險項目5項，中等風險項目4項，低風險項目9項，根據風險分析中對于高風險項目的改進要求，將本次評價的高風險項目共5項進行優先改進：多重耐藥菌管理、呼吸機相關肺炎感染防控、奶液管理、外來人員的管理、標本采集，作為近期重點關注整改，制定改進措施并追蹤，評估小組實施再評估。2.2持續改進。一個季度后高風險項目再評價后，在以往改進措施的基礎上，多重耐藥菌管理又增加了床旁檢查時操作流程及注意事項，呼吸機相關肺炎感染防控措施中改進了吸痰管裝放容器的管理流程，奶液管理中再增加院級層面監管頻次及考核力度。第二季度進行科室高風險項目的再評價，奶液管理、呼吸機相關肺炎感染防控均降低為中風險，多重耐藥菌管理仍需重點持續改進。結合現狀，再調整多重耐藥菌管理防控措施，物表清潔消毒方面更換消毒擦拭毛巾為一次性濕巾，院科兩級增加手衛生監管頻次和樣本量。通過一系列措施的改進和督促落實，新生兒重癥監護病房日感染發病率2017年度處于低感染可控狀態，2017年底綜合再評價，外來人員管理、標本采集、奶液管理降為低風險度；呼吸機相關肺炎感染防控降為中等風險度，多重耐藥菌感染風險等級指數有所降低。

3討論

醫院感染風險評估對提高工作效率、利用有限的資源避免高風險的危機，使復雜、千頭萬緒的感染控制變得易感知、程序化[5]，使醫院感染管理工作做到有的放矢，未雨綢繆，降低發生醫院感染的風險，為干預風險部門或重點項目等均具有不可估量的作用；是抓醫院感染關鍵風險事件和薄弱環節的重要手段，是合理設定優先干預次序并制定科學精準防控措施的重要方法，能夠在預防醫院感染管理中發揮重要的作用。通過實施、評估、干預、再實施，不斷循環并持續質量改進，進而降低感染風險，保障患者安全。

參考文獻

[1]KilgoreM,GhoshKC,WongD,etal.Thecostsofnosoco－mialinfections[J].MedicalCare,2008,46(1):101-104.

[2]EsatogluAE,AgirbasI,OnderOR,etal.Additionalcostofhospital-acquiredinfectiontotheatient:acasestudyinTurkey[J].HealthServManageRes,2006,19(3):137-143.

[3]徐艷,楊懷,牟霞,等.醫院感染風險管理方法的實施與運用[J].中華醫院感染學雜志,2017,27(12):2824-2826.

[4]中華人民共和國衛生部.三級兒童醫院評審標準[S].2011年版.

[5]歐陽育琪,向陽.風險評估在醫院感染控制中的應用現狀與展望[J].實用預防醫學,2017,24(10):1277-1280.

[6]李六億,徐艷.醫院感染管理的風險評估[J].中國感染控制雜志,2016,15(7):441-446.

[7]中華人民共和國國家質量監督檢驗檢疫總局.中國國家標準化委員會.風險管理風險評估技術:GB/T27921-2011[S].

[8]陳萍,王燕,段曉菲,等.風險評估在傳染病醫院外科醫院感染控制中的應用[J].華西醫學,2017,32(3):339-343.

作者:王俊 劉慧萍 單位:河南省兒童醫院