財產險理賠對策論文

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一、引言

財產險理賠是指保險財產發生保險事故造成損失后,被保險人提出賠償,保險人依據保險合同的規定對其履行經濟補償義務的過程。理賠處理的基本原則是重合同、守信用,以事實為依據,以條款為準繩。因為,保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協議,是保障保險當事人利益和約束其行為的法律依據。然而,目前,在財產險的理賠處理過程中,由于保險合同即保險單上保險項目和相關內容的表達不規范和不完整而產生歧義,造成保險雙方理賠分歧以致對簿公堂的現象卻時有發生。另外,由于險種、條款運用不當而產生風險并導致理賠分歧的情況也仍然存在。為此,本文擬就財產險理賠中經常發生分歧的幾種情況及應采取的處理對策談些看法。

二、理賠中經常發生分歧的原因分析

(一)因保單保險項目的表述不規范,導致理賠時對保險標的范圍的確認產生分歧

保險項目即保險標的。財產險的保險標的一般為有實物形態的各種資產。例如:建筑物、機器設備、原材料、庫存商品等等。國內財產險保單(財產基本險和綜合險)的保險項目一般按資產負債表中的資產項目表述,即表述為:固定資產、存貨、在建工程。表外資產一般表述為:代保管財產、已攤付賬外財產。而涉外財產險保單(財產險、財產一切險)則一般直接按實物類別名稱表述,如房屋建筑、裝置及家具、機器設備、倉儲物、其他物品等,但在實際承保操作中也可按具體財產名稱表述,如:發電機。這里必須說明的是,所有表述都必須規范、清晰,不能含糊不清,令人費解,否則理賠時容易產生歧義。

例如:某飲料企業,在保險期限內發生火災,火災中受損的是罐裝飲料的塑料瓶,而保單在承保項目欄內填寫的卻是“原料(飲料)”。于是,該保險事故在理賠時就發生了問題,因為,保險標的是僅指液體原料,還是包括罐裝飲料的塑料瓶?保單上并沒有寫清楚。因此理賠時,保險雙方就產生了分歧。又如,某企業的一起利損險案,也因理算時免賠額計算方式的不同而產生分歧。保單約定每次事故的免賠額為5天,但沒有明確時間段。出險后,保險公司按慣例認為免賠額計算的時間應為出險后的頭5天,以此計算得出的免賠額為13萬多元,而被保險人卻認為保單上并沒有表述清楚是頭5天還是后5天,故堅持要求按賠償期日均毛利潤計算損失,計算得出的免賠額為7萬多元,雙方僵持不下。

(二)因承保時對保險金額的確定缺乏書面依據,造成理賠時難以確認保險標的和進行比例賠付

保險金額是保險人對保險標的所承擔的經濟補償的最高限額,也是計算保險費的依據。財產險的保險金額確定方式靈活多樣,固定資產保險金額可按賬面原值、賬面原值加成數確定;也可按重置價值或其他方式確定,如評估價值、估價等方式確定。存貨的保險金額可由被保險人按最近12個月任意月份的賬面余額確定;或由投保人自行確定。盡管對固定資產與存貨保險金額的確定方式有多種,但在賠償時均采用比例賠償方式,即出險時標的的保險金額必須與保險價值相比,并按保險金額與保險價值的比例進行賠付。但無論采用什么方式,保險金額的確定(即以何種價值投保)均須有書面依據。如按賬面投保,就應注明所采用的資產負債表的時間;估價投保,應附投保資產的明細清單?？傊?要有帳可查,或有據可依。否則,出險后難以確認保險標的和進行比例賠付。

例如:某企業在保險期限內,倉庫中所有產成品和原材料遭暴雨襲擊而受損,其中也包括該企業所投保的2000萬元銀行抵押物資,盡管保額確定的依據是銀行抵押資產清單,但保險公司承保時并未附上該清單,而且也未在保險單上注明保額數據的來源,而只是在保單的承保欄中寫上“倉儲物”三個字、在投保方式欄寫上了“估價,保額2000萬元”,以及在特別約定欄寫上了“第一受益人XX銀行”。故當事故發生后被保險人提出索賠時,保險雙方就2000萬元保額系僅指保銀行抵押物的“原材料”,還是指保所有的“倉儲物”,(包括產成品)發生了分歧。顯然,對于這一分歧,如果在承保確定保額時就有書面依據,或在保險單上說明了保額來源,就可避免。

(三)特別約定不明確,導致出險后理賠工作的被動

特別約定是指對格式化的保險合同未盡事項的補充,或者是對保險內容的進一步說明和解釋。如對分期付款繳費方式與時間的約定、保險項目和保額組成的說明,以及其他雙方共同認定的事項等,這些都事關雙方權利義務,故在內容表達上應詞意一致,清楚無誤,來不得半點含糊。否則,理賠時雙方就會因對特別約定內容理解的不一致而產生分歧,導致保險公司理賠工作的被動。例如,在某企業的一起火災案的理賠中就發生了問題,該企業承保時保單上的特別約定是:

A、總固定資產6000萬元,投保1000萬元,出險時按比例賠付;

B、主樓保險金額300萬元,營業廳保險金額700萬元。

但從上述的特別約定中,并看不出具體的承保標是究竟是B,還是A中的一部分,顯然,這樣的約定是很不明確的。該企業在保險期限內發生火災,主樓損壞。但由于特別約定未將A與B之間的關系表達清楚,且固定資產又是分項理賠的,致使被保險人不能接受保險人的比例賠償方式,造成理賠工作的被動。

(四)險種使用不當或變相違規操作存在著的風險隱患

不同險種有不同的保險對象和不同的保險標的。如企業財產險,主要保險對象為各類企業,保險標的為被保險人所有,或與他人共有,或屬企業經營管理的財產,或屬代保管的財產及其他具有法律上承認與被保險人存在經濟關系的財產。但也并非上述所有財產均可承保,還有除非經保險雙方特別約定,并在保險單上載明,才能承保的財產以及不可承保財產。也就是說,各個險種都有它的適用范圍和承保條件。不能生搬硬套或違規操作。否則,會使風險擴大,或存在風險隱患。例如,個人抵押商品住房保險是僅限于被保險人用銀行抵押貸款購置的房屋保險,但也有違規將其擴展使用到自建房的,甚至還有違規為《個人生產經營抵押擔保借款合同》、《個人消費貸款借款合同》出具個人抵押商品住房保險單的,這樣做,實質上是將房屋風險擴展為生產經營風險和商業風險,存在著很大的風險隱患,業務經營中因這種違規操作已發生多起賠案。

(五)條款擴展不當,理賠陷入困境

每個險種都有它的適用和保障范圍。條款除了要明確保險雙方的權利和義務外,還必須對保險對象和保障范圍進行限定,否則風險就難以控制,理賠就會陷入困境。如有一份財產綜合險保單上卻出現了將“由于設備被盜被毀而發生的損”列為保險責任的情況,這實際上是將事故結果列為保險責任,風險實在太大,該承保企業就已發生過因自動滅火器裝置誤噴而造成的機器設備損壞賠付案。還有在承保企業財產險附加機損險時,保險公司未使用規范的機損險條款,未將機損險基本定義列示,尤其是未將突然的不可預料的意外事故損壞與滅失(條款)及除外條款列明,而僅列舉機損險的責任范圍,結果就使得對被保險企業的一起因“漸變”(腐蝕)原因而損失幾百萬元的機損險案拒賠困難。因為按照保險條款,“機器設備運行必然引起的后果如:自然磨損、氧化、腐蝕、孔蝕、鍋垢等物理性或化學反應”為機損險的除外責任。

(六)條款不嚴謹,理賠時界定不清

由于條款概念不明確、責任范圍限制不嚴而造成理賠時出現分歧的也不少。例如,原來的現金損失險條款中,將“搶劫或入室搶劫等原因所造成的被保險人現金損失”列為責任范圍,因而當某企業發生現金被竊事故后,保險人就以該現金損失險并非因“搶劫或入室搶劫”所造成,不屬于保險責任范圍,條款中的“等”僅表示列舉后煞尾為由,不予賠償。但被保險人卻認為:“等”表示列舉未完,被竊,類似“搶劫或入室搶劫”行為,屬于保險責任。由于保險雙方對“等原因”的理解不一致,致使理賠產生分歧。又如在家財險條款中對“家用電器”的定義和范圍也未做出明確的規定,類似“攝像器材是否屬于家用電器”的問題,常使理賠人員困惑,并屢屢造成理賠的被動。再如在機損險條款中對除外責任有這樣一條表述:“本公司由于下列原因直接或間接引起的損失、費用和責任不負責賠償”。由此便引起了理賠中人們對其下第二款低值易耗品該視為原因,還是該視為損失(即低值易耗品單獨損失不負責賠償,或是低值易耗品損失“不管什么原因”不負責賠償)的分歧。

而對于這類分歧,若該條款中也能有與財產險、財產一切險條款中對除外責任相同的表述,即“本公司對下列各項不負責賠償”,就不會產生了。

三、防范理賠分歧擬采取的對策

(一)加強對保單的審核工作

核保人員既要重視對費率、免賠額等承保條件的審核,更要重視做好對保單內容和文字規范化的審核工作,并應據以對訂立保險合同的相關資料和數據進行嚴格審核。具體來說,一是應重視對承保項目規范和準確表述的審核。保險項目表述要清晰,內容和文字要規范。保什么就表達什么,不能模棱兩可。二是應重視對保額基礎數據來源的審核。確定保額要有書面依據或說明等,若按賬面承保,就應按資產負債表上有關項目的余額或賬面金額填列;按評估價承保,就應根據資產評估表上的價值填列;按估價承保,就按估價清單填列。同時,在保單上應注明數據的具體來源(出處),并將有關資料和文件作為保單的組成部分一并保留。三是應重視對特別約定表述的審核。特別約定的表述必須非常明確,不能“似是而非”。對涉及保險項目和保險金額的,更應注意必須將其與投保單和保險單上的內容相銜接;保險單的上下文內容不能相互矛盾,或可作兩種或兩種以上的解釋。

(二)嚴格控制條款責任擴展

保險條款一般由條款、費率以及條款解釋等組成,是一個嚴密的整體,不允許隨意變更。因此,凡需擴展責任的宜采用增加附加條款的方式,一般非特殊情況不得擴展條款責任,以免造成人為風險。確需擴展條款責任的,應將擴展的責任范圍和免責條款同時列示,不可“斷章取義”,使風險難以控制。保險人對被保險人做出的任何承諾都應非常謹慎,要有強烈的風險意識。保險單是格式化了的合同,其內涵必須明確,對其外延必須控制。只有這樣,理賠時才能避免可能發生的分歧和糾紛。

(三)切實控制險種使用風險

險種使用范圍(即保險對象和標的)要準確,不得任意擴展使用,人為增加風險。應通過核保把好險種的使用關,嚴防出現險種使用不當的風險。同時,應加強對業務的管理。例如,個人抵押商品住房保險一般由銀行,凡越權的,應明確凡發生損失的由方承但。另外,要加強對保險公司內部的管理和業務稽核,防止違規操作。

(四)認真控制條款風險

保險條款制定具有很強的政策性、專業性和技術性,對它的制定與審核,應由專業人士和專門機構來承擔。條款制訂要規范嚴密,無懈可擊。除了應注意條款的合法、合規和公平性外,還應注意條款內容的嚴謹、規范。條款概念要明確,責任范圍要限定,用詞要嚴謹。不能存在兩種或兩種以上的解釋。同時,對在理賠實踐中反映出來的條款的缺陷應及時組織力量進行修訂和完善,以避免出現理賠分歧和日益增多的保險糾紛。