Mini-CEX教學方法在急診醫學教學的應用

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【摘要】目的探索mini-cex（mini-clinicalevaluationexercise，迷你臨床演練評估）在急診醫學培訓考核中應用的可行性及有效性。方法將參加急診教學基地臨床輪轉的研究生實習醫生共12名進行入科以及出科Mini-CEX評價表測評，比較兩者的差別。結果12名醫學生在入科Mini-CEX評價表的面談技巧、體格檢查、專業態度、臨床判斷、溝通技巧、組織效能、整體臨床勝任能力各項平均分分別為（5.17±3.89）分、（4.75±0.45）分、（5.16±0.58）分、（5.08±0.51）分、（4.42±0.69））分、（5.08±0.52）分、（4.92±0.51）分；出科時Mini-CEX評價表各項平均分別分為（6.16±0.94）分、（7.33±0.89）分、（6.92±0.67）分、（7.5±0.52）分、（6.9±0.79）分、（6.67±0.65）分、（7.25±0.62）分。兩組之間的差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論Mini-CEX評估系統量化評估醫學生的臨床能力并采取反饋式教學，有助于提高急診醫學生臨床輪轉教學的效果；該評分方法簡便、易行。

【關鍵詞】Mini–CEX教學；急診醫學

急診醫學作為一門新興學科，近年來發展迅速，除了具備和臨床醫學其他?？埔粯拥奶攸c外，這個學科還有自身的特殊規律，重點體現在服務模式、診斷的認識規律和治療處理原則等方面。急診作為醫院的“特殊陣地”，急診醫生的臨床能力不僅關系著患者生活質量的高低甚至關乎患者性命的安危，體現了臨床一線的診療水平，責任重大。從某種程度而言，醫生臨床能力的高低也影響著我國醫療衛生事業質量的水平。在醫療模式逐步轉化為生物-社會-心理醫療模式的今天，如果針對急診醫學醫師的培訓仍沿用傳統的培訓方法，顯然已經不能適應目前社會發展的需要。Mini-CEX方法在國外醫師培訓中已有較為廣泛的應用[1-3]，國內也有報道[4-5]，但目前國內對于Mini-CEX的相關研究和實踐還十分有限，在急診醫學醫師教學培訓方面尚未見有關報道，因此有必要進一步研究Mini-CEX在急診醫學專業學生考核應用的可行性及有效性。

1對象與方法

1.1對象

本研究選取對象為2014～2015年于首都醫科大學附屬北京安貞醫院急診危重癥中心（急診教學基地）接受急診醫學培訓的研究生實習醫生作為測評對象?；颊邽樗诘牟^內隨機抽?。ú荒苓M行言語交流和配合體格檢查的患者除外）。

1.2Mini-CEX評估表測評方法

首先，選定4名具有教學經驗的教師作為評估者，接受Mini-CEX評估表流程的統一培訓，然后進行模擬考核，縮短教師間評定的差異，統一評分標準，減少因考核標準和教師評價的不同導致的偏倚?？己藭r間15～20min，反饋時間10min，反饋過程中教師以肯定和鼓勵為主，避免批評，教師是學生的平等建議者，位置在學生的對側。

1.3Mini-CEX評估表評價內容

Mini-CEX評價的基本框架包括7個項目[6]：（1）醫療面談技能。此項目主要考查醫學生如何鼓勵患者陳述病情，闡述與疾病相關的正確而足夠的信息，適時整理并摘錄病史，并對患者的情緒和肢體語言做出恰當的回應。（2）體格檢查技能。此項目主要考查醫學生告知患者所做檢查事項并有效合理安排檢查順序，檢查的手法和順序是否正確，能否適當審慎地處理患者的不適。（3）專業態度。主要考查醫學生能否對患者尊重、憐憫、感同身受，是否善于換位思考，能否得到患者的信任，充分理解和滿足患者對舒適、受尊重、守密、渴望信息的需求。（4）臨床判斷。主要考查醫學生能否給予患者適當的處置和診治步驟，并考慮到其中的利弊得失，能和易混淆疾病進行鑒別。（5）溝通技能。主要考查醫學生為患者解釋檢查或處置的基本原因，獲得患者或家屬的認可，進行健康宣教。（6）組織效能。此項目主要考查醫學生能否按優先順序處理患者，處置是否及時適當，歷練簡潔。（7）整體臨床勝任能力。主要考查判斷、整合、醫德與仁慈、效率、功能的整體評量。Mini-CEX評價項目中的每一個項目分值為1～9分，按照學生的每項得分情況，將評分結果分為三個級別：1～3分為“不合格”，4～6分為“合格”，7～9分為“優秀”。

1.4統計學方法

將學生所得分值建立數據庫，經SPSS17.0統計軟件進行分析，計量資料進行正態性檢驗，正態分布的各指標以（x-±s）表示，兩組比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

（1）入科時12名學生的Mini-CEX評估表得分情況。多數集中在4～6分段，其中溝通能力分值偏低，平均分為（4.42±0.69）分。出科時12名醫學生的Mini-CEX評估表得分情況，多數集中在6～8分段。（2）通過對12名醫學生入科和出科Mini-CEX評估表項目得分比較，可以看出，學生出科時得分情況比入科時高，兩者比較具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

3討論

Mini-CEX是美國內科醫學會發展并推薦的一種評價住院醫師臨床能力的測評工具[6]。包括觀察和評價住院醫師的知識、技能、態度和帶教老師的適時反饋。美國醫學教育部門認為住院醫師的應該掌握6大核心能力：患者照顧、醫學知識、基于實踐的學習和提高、人際關系與溝通技巧、職業精神、在醫療系統中的執業能力。Mini-CEX教學方法圍繞這6項能力設定了7項評價目標，分別為：（1）醫療面談技能（MedicalInterviewingSkills）。（2）體格檢查技能（PhysicalExaminationSkills）。（3）專業態度（HumanisticQualities/Professionalism）。（4）臨床判斷（ClinicalJudgment）。（5）溝通技能（CounselingSkills）。（6）組織效能（Organization/Efficiency）。（7）整體臨床勝任能力（OverallClinicalCompetence）。Mini-CEX以7項評估項目為指引，有別于只重視采集病史、體格和理化檢查、診斷、治療的傳統臨床培訓和評估模式，更加注重人文關懷，能深入患者的心理甚至家庭的層面，能夠促成和諧的醫患關系，不僅有助于提高醫療服務質量，更能減少醫療糾紛的發生。對于急診醫學這個“特殊的陣地”來說尤為重要同時也彌補了傳統的培訓方法對人文醫學、健康咨詢、組織效果、溝通能力等方面技能的培訓的不足。應用Mini-CEX能增強評估的科學性，并能促進學習和培訓，對于教師和學生而言都是有益的。在研究中，發現本組醫學生的整體素質尚好，入科時，在沒有任何提示的情況下，7項測試都在達標段，從入科得分的趨勢圖上看，學生之間的差異不大，一些學生在溝通技巧方面欠缺，有待于以后的教學中，重點提高。通過Mini-CEX方法對醫學生進行測評，有助于帶教老師了解被考學生的臨床能力，從而可以針對每個學生的特點進行個體化的帶教，例如對于體格檢查基本功較差的學生，可以重點指導其加強專業知識訓練以及檢查手法的學習。對于溝通技巧欠缺的學生，可以采取重點指導其進行病史詢問和病情溝通，教授一些溝通的技巧，比如交代病情時肢體語言的使用，講話時語氣、語調、眼神以及手勢的使用，注意傾聽的技巧等情況以及如何和患者建立信任關系，讓患者“聽話”，增加患者的依從性。Mini-CEX教學評估法的另一個特點就是反饋[7]。認知心理學在有關學習的研究中，發現了有反饋的訓練是最好的學習方式。在與學生的交流反饋中，能對學生的問題及時指出并授以正確的方法，能達到對培訓者的臨床能力迅速提高的目的。此外，教師在點評時充分肯定長處，表揚優點，能更好地激勵被考核者，從而有效提高急診醫師的綜合能力。Mini-CEX及時有針對性的反饋恰好利用了這一原理，有助于提高急診醫學生的自我認知水平、及時對照目標檢查自己的技能狀況、發現自己存在的問題并進行改進。通過這種反饋為主的教學方式，在出科考核中，學生整體成績明顯提高，達到了較好的臨床效果。此外，這種教學方法還可以大大提高學生學習的主動性和積極性。在研究中，我們還發現：對于臨床教師而言，Mini-CEX實施簡便[8-10]，無需特殊場地、時間，可與臨床工作同時進行，節省人力、物力、財力，在給與學生評分和回饋時，也能進行自我評價，不斷學習不熟悉的地方，完善自我知識結構，不斷提高反饋水平，間接促成了“教學相長”。其次，Mini-CEX尤其重視人文關懷以及醫患溝通技巧，注重專業素養的培養，將人文醫學放在了與醫學知識技能同樣重要的地位，使醫學這門科學更加人性化。此外，Mini-CEX和傳統考試最大不同在于：增加了“實時反饋”環節，讓學生能當場知道自己的不足、知道如何改進和提高，反饋階段類似于“一對一教學”，使學生能夠印象深刻，教學的效果也比較好。

不足之處在于：本研究的樣本量較少，在以后的研究中可進一步增加樣本量來觀察臨床訓練的效果。此外，對于考核教師也應定期培訓，熟練這種考核方法以及考核的重點，減少主觀因素，不斷總結在實施過程中的經驗教訓，從而提高教學質量，真正做到教學相長。

作者:梁穎 米玉紅 劉穎慧 楊賡 王靜 單位:都醫科大學附屬北京安貞醫院急診危重癥中心EICU 首都醫科大學附屬北京安貞醫院教育處

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