住院醫師培訓課程設計論文

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隨著社會科技的不斷發展，醫學教學的理念和模式也不斷更新，以適應日益急迫的醫療服務需求。畢業后醫學教育開展臨床專業技能培訓，與臨床醫師取得執業醫師資格相銜接，直至住院醫師成為二級或三級的?？漆t師。至此畢業后的住院醫師的職業培養，尤其核心職業能力的強化是住院醫師渡過職業“生存期”的關鍵。本文從核心職業能力的構建的視角對住院醫師規范化培訓課程的內涵、實施和評價等方面進行探討，并就如何提升課程效果提出了建議。

1核心職業能力———規范化培訓課程的內涵

1998年1月，美國醫學院協會（AAMC）首先發表了“醫學生教育的培育目標（LearningObjectivesforMedicalStudentEducation）”，而由此確立21世紀醫學院畢業生所應具備的知識、技能、態度以及價值觀。而后，美國畢業后醫學教育評鑒委員會（ACGME）于1999年提出各?？谱≡横t師在其訓練規劃中，納入六大核心能力（CoreCompetencies）的培養，以確保及提高住院醫師教育的質量，藉此改善病人健康照護的質量。ACGME所訂定的六大核心能力主要包括：在醫學知識（medicalknowledge,MK）、病人照顧（patientcare,PC）、人際關系及溝通技巧（interpersonalandcommunicationskills,ICS）、職業精神（professionalism,P）、基于實踐的學習和提高（practical-baselearningandimproving,PBLI）以及醫療系統中的執業能力（systems-basepractice,SBP）[1]。核心職業能力是每一個合格的醫務人員、教育者及研究人員必須具備的技能。盡管在上海市規范化培訓內容與要求中提及了對住院醫師職業道德和政治思想的要求，并且在公共科目中有相關課程[2]，但具體考核方法仍以技能測試為主，不能全面體現醫師的綜合素質，故有必要在培訓及考核過程中添加核心職業能力相關內容。由此，醫師培育以院校醫學教育為起點，以畢業后醫學教育為重點，并透過次?？漆t師的發展，將醫學教育培養訓練整合并形成完整的現代醫學教育體系。

2“六大核心能力”融入臨床教學———規范化培訓課程的實施

2010年在國家中醫藥管理局及上海市住院醫師規范化培訓管理部門部署下，上海市中醫類別住院醫師規范化培訓也納入“規培”培訓體系中。經過評估認定，上海中醫藥大學附屬曙光醫院成為中醫類別住院醫師規范化培訓基地之一。曙光臨床醫學院的傳統中醫科成功地將中醫理論、PBL教學、醫患溝通和團隊協作整合起來，成為“六大核心能力”融入培訓課程的載體和支撐。2.1夯實中醫理論基礎,強化中醫臨床能力。通過中醫特色查房、病例討論、系列講座等形式，鞏固“規培學員”中醫基礎知識，掌握中醫臨床基本技能、完善臨床辨證思維方法、提高臨床診療能力[3]。2.1.1強化中醫思維科室定期舉行名老中醫查房或疑難病例討論，由“規培學員”介紹患者病史，類證鑒別，辨證實施等情況，專家則從中醫理論出發，結合各家學說觀點，對患者進行分析，就學員匯報給予點評。2.1.2提升操作技能中醫臨床應用方式多樣，內外合治，針藥并施，學生不應限于一隅，應當廣泛學習并親身實踐。對此，科室要求“規培學員”針藥并施，實踐多種中醫傳統治療手段如針刺、艾灸、拔罐、刺絡放血、耳針、藥物熏洗等治療方法。反復實踐，體會傳統中醫綜合診療技術的療效。2.1.3拓展經典學習“規培學員”在有一定臨床經驗后，科室定期組織中醫專題講座，內容涵蓋中醫藥經典理論現代運用、中醫藥專病研究進展、名醫經驗總結傳承等，拓寬知識面。通過循序漸進地理論學習，使基礎知識得到了強化和擴充。2.2強調自主學習，以病例為中心、問題為導向。美國畢業后醫學教育認證委員會（ACGME）提出的“基于實踐的學習和提高”和“在醫療系統中的執業能力”兩項能力，是中國規培學員較為缺乏的，在前階段的學校學習中也少有涉及。然而作為未來的醫生，學員將來面對的是臨床種種復雜的情況，包括如今嚴峻的醫患關系和醫療環境。因此，我科開展了PBL學習，以病例為中心，問題為導向，通過小組討論的方法，學員互動的模式,主動學習如何進行臨床決策，切實提高溝通的能力。PBL客觀地呈現臨床實景，彌補了課堂教學、案例教學的不足。臨床病例本身具備結構不良的特點，繁雜的信息需通過思考逐步詢問、整理，抽絲剝繭以達到最終結論，為PBL提供大量學習素材。教師在旁適當引導，學員進行頭腦風暴，整合既往所學知識，并從衛生經濟學方面、醫患者溝通方面、患者心理學方面展開思考。2.3注重醫患溝通，培養良好醫風醫德。美國畢業后醫學教育認證委員會（ACGME）提出的“病人照顧”“人際關系與溝通技巧”與“職業精神”占了六大核心職業能力中的一半。在臨床醫療中，懂得與人溝通，具有正義和道德感，對于堅定“規培學員”的醫學信念，更好地為患者服務都有重要的意義。因此，學員在進行規培前，先接受醫院文化、規章制度培訓；定期開展醫患溝通技能講座；參加院級倫理查房；要求學員深入臨床醫患溝通各個環節，參與治療方案的制定及病情告知。在教學實踐過程中將醫患溝通培訓與醫德養成緊密結合，通過結合品德與能力的培訓，激發學生在情感、態度層面的主動思考，促使他們在臨床實踐中的溝通行為自內而外展現，到達內外的統一[4]。2.4教學相長，團隊協作。教學相長和團隊協作都是“職業精神”的一部分，既能強化學習效果，又為將來漫長的職業生涯做好鋪墊。在傳統中醫科學習過程中，“規培學員”身負學習與教學雙重任務，除了完成自身學習目標，還需承擔一定針對實習學生的教學任務。包括指導實習學生完成日常病程錄的書寫，示教各項中醫外治操作等。高年資（2或3年級）的“規培學員”還需發揮專業專長結合病例向實習學生開展小講座。學員在教學過程中進一步牢固專業知識，發現自身不足，達到教學相長的效果。（見表1）

3考核與評價———規范化培訓課程的保障

考核是評價學習效果、促進學習積極性的重要手段之一，我們注重形成性評價與出科考結合，引入mini-CEX臨床評價量表、SP考核結合書面測試，強調綜合能力考核，使教師與學生之間形成及時、良性的反饋。Mini-CEX強調較高頻度的有效反饋，在日常教學工作中均可開展，其特點是耗時短、操作性強、直觀，已被證實具備相當可靠的可行性和信效度[5-6]。我們調整制定了符合中醫類別“規培學員”教學要求的mini-CEX量表，就臨床技能、中醫思維、醫患溝通能力等方面進行評價，用于學員形成性評價。出科考試則為SP結合書面測試，SP設置為傳統中醫科常見疾病，從采集病史到做出處理，從專業知識到溝通能力多層面評估，以求客觀、公正、標準化和量化地評價中醫類別“規培學員”的問診、體檢、初步診斷等能力、技巧，并反饋“規培學員”在規范化培訓輪轉中所存在的薄弱環節，及時修正，提高教學水平。

4小結

國內中醫住院醫師規范化培訓工作起步較晚，教學仍處于探索階段,從臨床教學層面來看,主要存在以下問題:4.1培訓標準“一刀切”。根據上海市規范化培訓文件要求，對住院醫師的培訓年限主要根據高等教育學歷的不同而有所區別，但是其學科之間的差異卻未能很好地體現?，F行統一年限、統一標準的培養要形成培訓“一刀切”的狀況，不能因材施教，影響培訓質量。4.2教學資源不足、師資短缺。在受限于各類考核指標，高度重視周轉率與床位使用率的形式下，各臨床科室普遍存在教學資源、師資捉襟見肘。我們建議各教學基地健全網絡建設，教學資源數字化,做到資源網絡共享，及時互通有無。4.3中醫跟師學習時間保障不夠。中醫教學有其特殊性，中醫與西醫在思維方式等方面有著顯著差異，中醫學習自古以跟師抄方臨證為主，抄方將大幅提升學員的臨床能力，也與中醫流派的生存和發展有巨大關系。建議從制度上確立跟師體系，保障跟師學習的實踐，加入一定的考核保準。將大師班、傳承班的開展方式向年輕醫師開放，早抄方，早建立學員個人的中醫思維，將有利中醫未來的發展。

參考文獻

[1]AccreditationCouncilforGraduateMedicalEducation．ACGMEOutcomesProject[EB／OL]．http：∥www．acgMe．org／outcoMe／．AccessedMarch30.2005.

[2]趙青川．中美醫師培養若干特點[J]．醫學與哲學，2003，24（4）：63-64.

[3]劉源香，考希良，楊繼國.住院醫師規范化培訓對中醫臨床醫學專業學位培養的機制探討[J]．中醫藥導報，2015，21（5）：100-101.

[4]王笑瑩，陳新宇，蔡虎志，等.關于中醫碩士培養應注重的幾個問題[J]．中醫藥導報，2014，20（14）：107-109.

[5]HauerKE.EnhancingfeedbacktostudentsusingtheMini-CEX[J].AcadMed，2000（75）：24.

[6]KoganJR，BelliniLM，SheaJA.Feasibility，reliabilityandvalidityoftheMini-clinicalevaluationexercise（MCEX）inamedicinecoreclerkship[J].AcadMed，2003，78（1）：33-35.

作者:沈若冰 項樂源 余小萍 許鳴 單位:1.上海中醫藥大學附屬曙光醫院 2.上海中醫藥大學