透析居民醫保工作面臨的問題與對策

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摘要:黨的十七大提出加快建立覆蓋城鄉居民的社會保障體系,保障人民基本生活的社會建設要求。全面推進城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度建設,使人民病有所醫。在此,針對當前我國城鎮居民基本醫療保險試點工作的開展情況,較為全面地分析所面臨的困境,并提出相應的對策討論。

關鍵詞:城鎮居民;基本醫療保險;問題分析;對策討論

1998年我國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度,2003年又啟動并推廣新型農村合作醫療制度試點,建立了城鄉醫療救助制度。目前沒有醫療保障制度安排的主要是城鎮非從業居民,包括沒有保險的老人、城鎮化的失地農民、自由就業者、中小學生等等。為實現基本建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系的目標,國務院決定,從2007年起開展城鎮居民基本醫療保險試點(以下簡稱試點),并下發《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》[1]作為落實科學發展觀、構建社會主義和諧社會的一項重要任務,高度重視、統籌規劃、規范引導、穩步推進。經過一年多的試點,積累了較多寶貴的經驗,但也發現了許多問題。只有認真分析問題并解決問題,才能更好地推進居民醫療保險工作。

一、實行城鎮居民基本醫療保險試點所面臨的困境

(一)法制建設滯后,環境壓力大

中國社會醫療保險制度改革和發展已進入深化階段,但是由于整個社會保障體系的建立、健全還有很長的路要走,尤其是社會保障法制建設特別滯后,這無疑給正在醞釀的中國城鎮居民基本醫療保險制度的改革和發展帶來很大的壓力。沒有法制保障,居民醫療保險制度化發展將會困難重重。實施過程可能會缺乏強制性,帶有隨意性。

(二)醫療衛生體制改革滯后,醫藥市場混亂

國人矚目的醫療衛生體制改革已被發改委定性為基本不成功,醫療衛生市場秩序混亂是個不爭的事實。看病難,看病貴問題突出。而醫療保險事業的發展從某種程度上說受制于醫療衛生事業的發展,甚至是其改革和發展的關鍵點。醫療保險制度改革的核心其實就是對醫藥供給方的費用支付問題。當前醫療費用的上漲是個世界性難題,醫療費用快速增長成為世界各國醫療保險制度改革的制約性因素和共有的現象。發展城鎮居民基本醫療保險制度,在這種大的背景中無疑會出現很多的困難。中國在2003年疾病經濟負擔為1.2萬億,占GDP的10.3%,巨額的醫療費用給國家帶來沉重負擔,給制度的運營添設更多障礙[2]。盡管醫療需求方即參保人有過度利用醫療資源的動機,但是醫藥供給方卻對此發揮了更大的作用。我國當前的醫療衛生發展的過度市場化,將會給醫療保險制度制造更多的困境。

實行城鎮居民基本醫療保險制度后,將會對基層醫療服務有更大的需求,如社區醫療、門診服務、預防保健等等。但是目前我國醫療衛生資源分布不科學不合理、大醫院畸形發展、高精尖設備盲目配置,而基層醫療資源卻不容樂觀。這種形勢對居民醫療保險的發展極為不利,需要醫療衛生體制的深刻變革。醫療保險和醫藥衛生體制的息息相關,也決定了這項制度實施的異常困難性。

(三)制度對象的特殊復雜性

處于探索中的城鎮居民基本醫療保險制度所面對的群體及實施環境具有特殊復雜性。

1.情況復雜。城鎮居民人員構成及其他諸多

社會經濟等復雜因素給實施城鎮居民基本醫療保險增加不可控性和實施難度。

(1)人員構成復雜。實施城鎮居民基本醫療

保險主要是針對城鎮非從業人員和其他未被城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋的人群。參保人員構成多樣,城鎮居民既包括中小學生、少年兒童,又包括城鎮非從業人員、老年人、殘疾人等。例如山東省青島市七區應參保城鎮居民85萬人,其中:未滿18歲的少年兒童約51萬人、大學生約24萬人、老年居民4.5萬人、重度殘疾人3170人、其他非從業人員5.2萬人,調查測算工作量很大[3]。

(2)社會經濟條件的復雜性。經濟狀況差異

較大,地區發展不平衡,貧富差距大。部分特困群體“三無”特征明顯,無經濟收入、無生產資料、無勞動能力。對不同類別的城鎮居民的繳費能力、財政補償等情況的認定復雜,醫療服務管理直接面對每個城鎮居民,個體性強,工作量大。這些對當前的業務經辦能力和方式提出了更高更新的要求。這對醫療保險費用的籌集比例的劃定要求嚴格,對統計的科學性和技術手段的實用性都提出較大的挑戰。

2.資金的尷尬。從以上的分析不難看出城鎮居民醫療保險資金籌集的尷尬。由于主要針對非從業人員和學生等群體,這部分人群的經濟承受能力相對較弱,繳費不能太高,但他們的醫療費用卻不等同降低。這就要求國家財政的補貼要到位,但是城鎮居民醫療保險覆蓋面太廣,加之政府財力有限,財政不可能面面俱到,也不會補貼太高。那么如何確定雙方的責任,得出合理的籌集模式是一個突出的問題。

3.管理的問題。城鎮居民參保和醫療服務管理給保險業務工作帶來困難。城鎮居民特殊群體居住分散、流動性強。城鎮居民不象城鎮職工那樣以單位形式整體參保,組織參保的難度很大。

而醫療保險經辦機構的體制和人員裝備滯后,眾多且分散的參保居民將是對醫療保險業務管理的嚴峻考驗。我國社會保險體制管理是屬地管理,大部分地區是上級對下級的業務上的指導,缺乏統一性,造成一種模式多種方案局面的產生,不利于保險事業的發展,也為城鎮參保人員參保制造不必要的麻煩。發展城鎮居民基本醫療保險制度使經辦機構面臨人員和經費的困難。大多數經辦機構人員短缺,相應的技術人員匱乏,不能很好地保證該項工作的開展。

4.相關制度層面的問題。實行城鎮居民基本醫療保險制度會面臨相關制度的銜接問題。政策銜接復雜是一個客觀事實,由于城鎮居民身份不斷變動以及就業形式的多樣化,部分過去參加新農合的農民轉變為城鎮居民,部分已經參加了城鎮職工醫療保險的人員因失業轉變為城鎮居民,部分參加城鎮居民醫療保險的人員因重新就業轉變為城鎮職工。如何做好城鎮居民醫療保險與新農合、城鎮職工醫療保險制度的政策銜接,避免人群覆蓋不到位,防止部分人員享受雙重待遇,實現政策間的相互轉化,以保證參保人員的醫療待遇,值得認真研究。

二、對策討論

《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》指出,要通過試點,探索和完善城鎮居民基本醫療保險的政策體系,形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規范的運行機制,逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。

目前已試點地區存在著參保范圍不一致、籌資標準和待遇支付水平差別較大、財政補助標準不一等問題。為使城鎮居民醫療保險制度實施意見更加科學合理,需要財政、勞動保障、民政、殘聯等部門聯合,進一步做好調研測算和論證工作。重點把握以下幾個方面:

(一)合理確定參保范圍

不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。其中有以下人群需要研究界定:一是高校大學生是否納入。目前公立院校的學生醫療費撥款仍按1996年招生計劃數確定,以后擴招的學生自行解決。民辦院校財政不撥款。如果不納入統籌范圍,這些大學生也應該享受財政補助,納入學校管理體系,保障其基本醫療待遇。二是進城務工農民子女中的中小學生、少年兒童是否納入。如果這部分農民工子女已經參加了新農合,在患病時還能報銷一部分費用;如果沒有參加新農合,這部分人群的醫療保障問題就沒有解決渠道。三是部分關閉破產、困難企業退休人員是否考慮一并納入。這部分人群應參加城鎮職工基本醫療保險,但由于缺乏資金來源,目前還有相當數量的人尚未納入城鎮職工基本醫療保險,這部分人群還需政府財政幫助解決。是否可以考慮暫時納入城鎮居民醫療保險范圍,使他們的醫療待遇得到部分保障。四是關于靈活就業人員、進城務工人員的參保問題。在城鎮居民醫療保險未實施前,各地都出臺了關于靈活就業人員、進城務工人員參加城鎮職工基本醫療保險的意見,目前僅有少部分人已經按照政策參保,但未建個人帳戶,只建立了統籌基金。城鎮居民醫療保險辦法實施后,尚未參保的靈活就業人員和進城務工人員可以參加城鎮居民醫療保險。

(二)以大病統籌為基礎,科學合理地確定籌資標準和待遇水平

根據當地的經濟發展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫療消費需求,并考慮當地居民家庭和財政的負擔能力,恰當確定籌資水平。探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。要合理制定城鎮居民基本醫療保險基金起付標準、支付比例和最高支付限額,完善支付辦法,合理控制醫療費用。探索適合困難城鎮非從業居民經濟承受能力的醫療服務和費用支付辦法,減輕他們的醫療費用負擔。城鎮居民基本醫療保險基金用于支付規定范圍內的醫療費用,其他費用可以通過補充醫療保險、商業健康保險、醫療救助和社會慈善捐助等方式解決。

城鎮居民基本醫療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出,有條件的地區可以逐步試行門診醫療費用統籌。這是針對群體的特殊性而言,有助于防止這部分人因病致貧,因病返貧現象的發生。

按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則,確定適當的城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍和支付比例。根據籌資標準測算確定不同的支付標準。城鎮居民醫療保險基金支付范圍原則上應同城鎮職工一致,以有利于減少制度成本,并適當增加兒童用藥和有關診療服務項目。

(三)建立科學合理的財政補貼機制

建立城鎮居民醫療保險制度是一項民心工程,落實政府責任至關重要。城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主,政府給予適當補助。參保居民按規定繳納基本醫療保險費,享受相應的醫療保險待遇,有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。國家對個人繳費和單位補助資金制定稅收鼓勵政策。同時要特別重視對非學生兒童的低保對象、重癥殘疾人員、低收入老年人等困難城鎮居民參保問題,政府要適當提高補助標準;對低保對象或重度殘疾的學生兒童所需家庭繳費,原則上全部由政府承擔。

(四)要使政策銜接合理、通暢

城鎮居民醫療保險是醫療保障體系建設中的重要內容,必須統籌規范城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療、社會醫療救助和商業健康保險事業發展,做好各項醫療保險制度銜接。城鎮居民的復雜性以及就業方式的多樣化,在制度建設過程,既要考慮到人員身份多樣性,又要考慮到人員類型的不斷轉換性。不同人群類別都要有制度覆蓋,并且各制度之間銜接順暢,互通互轉。

(五)多渠道籌資,增強制度實施的可持續性城鎮居民基本醫療保險制度涉及范圍廣、涉及人群多,并且有相當的部分是弱勢群體,對一部分常年患病和住院患者,即使參加了城鎮居民醫療保險,個人負擔仍然很重。因此,在推進城鎮居民保險制度建設過程中要動員發揮社會各方面力量,多元化、多渠道籌措資金,切實解決因病致困,因病返貧的問題。一是用人單位可對職工家屬的繳費部分給予補助,對城鎮居民患病后個人負擔較重的要給予補助。因為目前家屬享受半費醫療的政策沒有取消,并且許多單位仍在實行這一政策。二是從社會捐助和“慈善基金”中劃出部分資金,用于城鎮居民中低保對象、重度殘疾人、低收入老年人等特困群體的醫療保障。三是可以考慮每年從社會福利彩票中拿出一定量的資金用于城鎮居民的醫療保障。例如青島市政府令明確規定每年從福利彩票公益金中拿出2000萬元,專項用于補償定點社區衛生機構為居民提供的健康查體、預防保健、慢性病干預等支出。

(六)加強醫療保險經辦能力建設

經辦管理服務工作是城鎮居民醫療保險制度能否順利推進的關鍵。實施城鎮居民醫療保險,經辦機構管理對象由過去對單位的管理服務轉為對每個家庭和個人的管理服務,不僅管理人數翻番,參保登記、基金征繳及醫療費用審核支付等業務量更是成倍增加。啟動實施城鎮居民醫療保險后,現有經辦能力遠遠不能適應工作需要。需要進一步加強醫療保險經辦能力建設,探索適合城鎮居民特點的經辦方式和經辦機制。

一是加強經辦隊伍建設。在人員配備上,要按照經辦管理人數的一定比例增加人員編制,充實經辦力量。在人員素質上,要加強業務培訓,完善醫療保險服務管理專業技術標準、業務規范和管理機制。二是加強信息系統建設。盡快實現城鎮職工醫療保險信息系統與基層勞動保障社區服務平臺間的聯網,實現信息共享,進一步提高工作效能。綜合考慮整體規劃,搭建有效平臺,為居民醫保工作順利展開夯實基礎。三是加強服務平臺建設。要針對城鎮居民居住分散、流動性大、行動不便的特點,對基層勞動保障服務平臺網絡進行合理布局,在場所、經費等各方面給予保障,提供“一站式”、“一條龍”服務,并通過設立公益性崗位的辦法,招聘人員,充實經辦力量,為廣大參保人員提供方便快捷優質的服務。

(七)同步推進相關改革配套措施

要協同推進醫療衛生體制和藥品流通體制改革。推進城鎮居民醫療保險制度離不開醫療衛生體制和藥品流通體制的配套改革。相關部門繼續推進兩項體制的深化改革,合理進行衛生規劃,整合醫療資源,大力發展社區衛生事業和公共衛生防疫事業。充分利用醫療保險的作用促進醫療衛生的自身變革,從而實現醫療衛生市場競爭的有序化,降低成本,提高效率,解決人們的看病難看病貴問題。進一步完善定點醫療制度和信用等級制度建設,加強對醫藥機構的監督和管理。

社會建設與人民幸福安康息息相關。隨著黨和國家對民生問題的越來越重視,特別是十七大對社會醫療問題的關注,將會為城鎮居民基本醫療保險制度的發展開辟更為廣闊的空間,從而更加有利于落實科學發展觀,促進和諧社會建設。

參考文獻

[1]國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見[R].勞動與社會保障部網站,2007:7.

[2]林毓明.社會保障可持續發展論綱[M].北京:華齡出版社,2005:12.

[3]關于我省城鎮居民醫療保險制度建設情況的調查報告[R].山東省社會保險事業局醫療保險統籌處,2007:5.