建立農村合作醫療管理機制論文

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2001年，我市率先在全省實施以大病統籌為主的農村合作醫療。隨著全國新型農村合作醫療的啟動，我市積極探索建立政府組織推動、衛生行政部門監管、保險機構經辦的農村合作醫療管理新機制，有效緩解了農民“因病致貧、因病返貧”問題，切實提高了廣大農民群眾的醫療保障水平。

一、主要做法

我市的新型農村合作醫療制度經過實踐，在制度建設、運作機制、監督管理方面努力創新，形成了“征繳、經辦、監管、服務”相分離的新機制。

一是政府轉變職能，創新農村合作醫療舉辦模式。2001年，市政府經過廣泛調研，主動約請太平洋人壽江陰支公司設計方案，形成了委托保險公司參與經辦農村合作醫療的新思路。建立農村住院醫療保險制度，實行市、鎮兩級政府、個人三方籌資，政府組織征繳各項基金，衛生行政部門監管，保險公司承辦支付業務，醫療衛生機構提供醫療服務，形成了“征繳、經辦、監管、服務”相分離的運行模式。

二是專業機構參與，創建第三方承辦支付業務運作機制。我市新型農村合作醫療委托太平洋人壽保險江陰市支公司承辦基金管理和結報業務。公司設立農村醫療保險業務管理中心，研發了農村住院醫療保險管理軟件，建立了數據管理庫，通過計算機網絡實行全市統籌結報。農村醫療保險業務管理中心根據工作需要聘請了57名農保專管員，在全市各定點醫療機構設立結報補償網點，本著“嚴格審核、簡化手續、規范操作、即醫即報”的原則，開展政策咨詢、結報補償等日常工作，使農保結報補償更加簡便、快捷、安全。保險公司充分發揮專業理財和精算的優勢，按照基金總量，對農保實施方案中的起付線、分段補償比例、最高補償限額進行精細測算，為政府決策提供科學依據。政府每年根據工作需要足額提供工作經費，確保衛生行政部門監管及日常辦公費用，確保農保業務管理中心的正常開支；2006年市政府提供基本運行費用450萬元，其中農保專管員人員經費120萬元，保險公司管理費用20萬元，其它日常辦公、設備購置和網絡租賃等費用由政府據實支付。

三是職能部門監管，實現政府從辦農保向管農保的體制轉變?！罢骼U、經辦、監管、服務”相分離的管理機制使政府及其職能部門從繁雜的補償結報業務中解脫出來，實現了經辦農保向監管農保的職能轉變。新型農村合作醫療辦公室設在衛生局，專事醫療監管，負責監督全市農?；疬\作情況和各定點醫療機構對參保病人的醫療行為，督促各醫療機構嚴格遵循“合理住院、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”的原則，嚴肅查處定點醫療機構的違法違規行為，堅決杜絕各種弄虛作假現象，并承擔農?；鹗褂眠^程管理，定期將基金結報補償情況通過新聞媒體公示于眾，讓全社會監督，確保補償工作公開、公平、公正。市財政局專事基金監督，設立農保財政專戶，按國家及省有關規定嚴格規范管理農?；穑瑢鸬氖褂们闆r定期檢查審核，確?；鹗褂冒踩?。市審計局專事農?；鸬氖褂们闆r審計，并把審計結果向全社會公布，確?；鹑≈诿?、用之于民。

二、主要成效

五年來，我市新型農村合作醫療工作基本取得了政府放心、農民滿意和“利民、利保、促改革、促醫療”的效果。

(一)利民。逐步緩解了農村困難群體因病致貧、因病返貧問題。我市的農?；鹨褟?001年的2100余萬元增長到2006年的1.09億元，人均基金標準由最初的15元提高到120元，其中政府補助已達到75%。五年來，全市共有27.5萬人次得到了住院補償、5003人次得到特殊病種補助，2006年實際受益人口7.0%;累計補償金額2.19億元，2006年基金使用率達到了96%；共有1854人次得到1萬元以上的醫藥費用補償。為了發揮合作醫療基金的最大使用效益，2005年安排15萬60歲以上老人接受免費健康體檢，2006年又有90余萬農民得到免費體檢并建立了家庭健康檔案，各鎮政府為此還配套安排每人5元的補助資金。每年參保人數都在90萬人以上，參保率由2001年的86.5%提高到2006年的100%，實現了農村居民的全覆蓋。2006年，我市次均住院費用補償比達到31%，次均補償費用967.5元。

(二)利保。保險機構參與農保工作，提高了保險機構的知名度和美譽度。太平洋人壽保險江陰市支公司利用專業優勢積極參與農保工作，擴大了在江陰的影響力，增加了其直接服務農村、服務農民的機會。優質的服務，專業的理賠，一方面得到了廣大農民、政府的肯定，另一方面也帶動了公司其它壽險業務的快速增長，實現了多贏，樹立了公司的良好形象和品牌。

(三)促改革。政府委托保險機構對農保進行業務管理，促進了政府職能的轉變，創新了政府管理社會事務的模式，從機制上確保了農保的運作效率，從技術上確保了補償政策的公開統一，有效杜絕了人情結報、暗箱操作等弊病，提高了農保制度的公平性和透明度。

(四)促醫療。自從我市實施農保以來，一些以前患病無錢及時診治的群眾因為參加了住院醫療保險，主動要求治療，農村醫療消費需求得到了較快增長，廣大農民群眾基本醫療得到了保障。同時，衛生行政部門切實加強了定點醫療機構的管理，規范醫療行為，醫療機構不合理的醫療費用得到了有效控制，農民住院費用顯著下降。據統計，2005年我市農民次均住院醫療費用比2004年降低410元，2006年又比上年下降了11.13%。2006年全市農民次均住院費用3083元，明顯低于無錫市4457元的平均水平。同時，基本醫療用藥目錄范圍內用藥比例由過去的62%提高到2006年的74％以上，較好地解決了醫療費用逐年攀升的難題。

三、幾點體會

經過五年來的實踐，我們在建立和完善新農合制度方面有三點體會：

（一）政府可以利用市場機制提供公共服務，創新政府管理模式。

政府委托保險公司經辦新農合，是政府管理職能和市場專業技能的有機結合，是實現政府資源和社會資源共享的有益探索，是政府利用市場機制提供公共服務的有效嘗試。一方面，可以為參合農民提供專業、公平、高效的服務；另一方面，可以降低新農合管理風險，有利于建設服務型政府和效能型政府。

（二）試點成功的關鍵是建立職責明晰、相互制約、相互協作的良性運行機制。我市新農合試點得以順利推進，關鍵是建立了“征繳、經辦、監管、服務”相分離的運行機制。在推進新型農村合作醫療試點過程中，參與新農合試點的各方分工明確合理，履行職責到位，相互配合又相互監督，從制度上保證了新農合基金安全和平穩運行。

（三）參合農民是否滿意是衡量新農合成功與否的重要標準。新農合制度是黨和政府的惠民工程，是地方政府執政為民、服務民眾的具體體現，最終目標是解決農民“因病致貧、因病返貧”問題。這項工作成功與否，關鍵在于農民對新農合制度是否滿意。只有讓參合農民享受便捷高效的服務，才能獲得農民真心實意的支持和擁護，實現新農合制度的持續健康發展。