住院病案無紙化管理設計與實施

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摘要：住院病案的無紙化管理優勢十分明顯，是醫院實施信息化管理的必然趨勢。醫院通過對增量病案、存量病案和審核使用三個工作模塊進行無紙化住院病案管理流程設計，通過更新制度、配齊軟硬件、再造流程和加強培訓考核四項措施來保障無紙化住院病案管理的實施落實，達到醫療信息共享、提高工作效率和病案使用率、提升醫療管理水平的目的。但住院病案無紙化管理在實施中也存在一些問題，針對這些問題，需要通過加強培訓考核、豐富無紙化手段、強化系統性審核等措施進一步改進和完善,逐步推進住院病案全面無紙化的進程。

關鍵詞：住院病案；無紙化；管理；電子病歷

隨著互聯網+智慧醫院各項政策措施的大力推進，傳統的紙質住院病案存儲和使用模式已經不能滿足醫療科研和患者的使用需求，住院病案從以紙張為載體逐步過渡到以電子化、數據化、信息化為特征的無紙化管理成為病案管理的必然趨勢[1-2]，也是現代醫院管理模式的必然要求，為此，某三甲?？漆t院自2014年開始初步探索建設住院病案無紙化管理體系，對存量和增量的住院病案分別進行了無紙化管理的設計與實施，至2019年底初步實現了針對住院病案管理的線上質控審核及反饋、借閱瀏覽、在線申請復印與郵寄等一站式管理與服務體系。

1無紙化管理的優勢

1.1節約運營成本

以某專科醫院為例，按照編制床位750張、每年出院患者3.6萬人計算，住院病案實行無紙化后可每年節省A4紙360萬張，折合人民幣13萬元，其中彩色圖片檢查報告特殊用紙成本未計算在內，同時可節省2人的全日制工時人力成本，按年薪30萬/人/年計算，可節省用工成本60萬元/年，節省臨時用工4人，每年用工成本16萬元，墨盒/硒鼓按政府采購價格2500元/個，每年消耗28個，可節省7萬元/年，共節約資金成本98.5萬元/年。從空間看，按密集柜0.65米×2.8米×4.7米計算，每年可節省增量空間96立方米(占地面積34平方米)，同時減少了打印機、裝訂機等設備購置投入，節能降耗的同時，有助于建設“資源節約型，環境友好型”的醫院[3-5]。

1.2實現信息共享

包括電子病歷(ElectronicMedicalRecord，EMR)、實驗室信息系統(LaboratoryInformationSystem，LIS)、影像信息系統(PictureArchivingandCommunicationSystems，PACS)、放射信息系統(RadiologyInformationSystem，RIS)等在內的臨床醫療信息通過數據集成平臺實現院級資料共享，有利于臨床、檢驗、病理、科研、教學的調閱利用，同時實現對現崗運行病案的在線質控檢查[6-7]。

1.3提高管理效率

隨著住院病案無紙化的穩步推進和應“互聯網+智慧醫院”的要求，實現線上全流程辦理，線下一站式服務，減少了家屬窗口排隊等候時間，實現了“讓數據多跑路，讓家屬最多跑一次”的目標[8]，降低了窗口投訴糾紛發生率，提高了管理效率，提升了患者的就醫體驗。

1.4增強信息安全

醫院通過引入合法的第三方安全認證系統，結合使用數字證書、權限控制和硬件密鑰的安全技術，使歸檔的病案在技術層面和管理方面都保障了數據安全，同時電子病歷系統憑借結構化存儲、模板錄入、機密傳輸和痕跡追溯等功能保障了病案信息的完整性和安全性[9-10]。

2無紙化管理的流程設計

2.1總體設計思路

系統整體設計基于客戶端-服務器(C/S)的三層架構實現，主要包括數據訪問層、邏輯層、顯示層、數據庫和公共調用系統，其中數據訪問層主要根據邏輯層的請求對數據庫進行數據操作；邏輯層主要實現各業務功能，如從電子病歷系統獲取資料、檢查數據完整性、加載電子簽名等；顯示層主要包括用戶終端設備操作界面；系統專用設備包括數據、電子證書認證服務器、時間戳服務器、高拍儀和其他移動設備。采用數據整合集成平臺進行信息銜接管理，見圖1。

2.2增量病案的流程設計

將通過基于法律認可的第三方授權數字服務和電子簽名認證的來自于EMR、LIS、PACS、RIS、病理圖文資料、手麻系統、護理文書等各系統產生的數據采集傳輸到數據集成平臺，與翻拍的外院檢查、采集的影音指紋和手寫數據統一采集納入電子病案數據庫管理使用，管理系統工作設計流程見圖1。

2.3存量病案的流程設計

對于未實現電子化的存量病案，通過掃描、翻拍等手段進行數字化再制作，與其他系統數據整合后通過數據集成平臺納入臨床醫療信息系統，與現行的增量病案統一納入電子病案數據庫管理使用。

2.4審核使用的流程設計

電子化后的存量病案與增量病案從管理到使用統一審核流程設計，病案室工作人員使用管理端進行臨床科室提交病案的接收、編碼、質控、整理等工序后完成審核歸檔，臨床醫生、科研人員和管理人員通過在線瀏覽系統可實現病案的借閱、審批、瀏覽和簡單的數據統計收集，同時患者和家屬通過微信平臺提交的包括申請復印、郵寄和支付在內的全流程進行程序審核，實現一站式服務，審核使用全流程均可通過示蹤系統查詢，大幅提升了工作效率和病案管理質量水平，實現病案合格率、歸檔及時率等多項統計指標和數據的再挖掘利用，彰顯了病案無紙化管理的優勢。

3無紙化管理的保障措施

3.1更新制度

按照《醫療機構病歷管理規定》(2013版)和《電子病歷應用管理規范(試行)》的要求，首先對病案管理的各項管理制度進行完善和更新，包括電子病歷的書寫、歸檔、借閱、復印、郵寄、質控、編碼、信息安全、修改、人員準入、授權及密鑰管理等制度，從制度上保證數據的安全和流程的優化[11-12]，保證制度和操作的緊密銜接。其次按分級管理制度的要求，不同崗位的工作人員通過可靠的電子簽名進入相應的系統完成崗位職責范圍內的工作，最后各系統采用統一權威的時間源管理，確保數據的可追溯性和法律效力。

3.2配齊設備

購置多系統數據接口集成平臺，便于軟件系統的信息整合，使多種型號的醫療設備接入后，不同系統產生的數據整合為完整的醫療信息病案，同時配置掃碼儀、平板電腦、便攜式高分辨率拍攝儀、移動查房及指紋影音采集設備。

3.3優化流程

按照電子病案管理制度的要求，對病案書寫和歸檔時限、審核質控流程進行重塑和再造。例如患者出院后醫務人員要及時完成出院記錄、首頁的填寫和疾病分類預編碼，到達歸檔時限后電子病歷將自動提交，若需補充修改內容，醫務人員需提交申請說明理由，經醫務部門和病案室審核同意后將病歷回退。整理員在收取部分未電子化的紙質病案前1天將病案清單發送到科室，次日到科室對病案內容的完整性進行初檢，發現問題現場通知科室整改，對初檢合格的病案完成整理，落實歸檔病案的第一道質控節點。編碼和質控人員通過系統管理模塊完成疾病編碼和內涵質控，結果通過正反饋系統通知主診醫師，各病區的質控情況通過例會和郵件向科室反饋。

3.4加強培訓

隨著病案無紙化工作的開展，工作模式較之傳統的紙質病案發生了很大改變，對各崗位人員也提出了新的要求，需要加強對工作人員的培訓考核，住院病案首先組織全體工作人員學習更新后的規章制度和工作流程，明確崗位要求，責任到人，其次分別組織編碼、質控、整理、復印、管理崗位的人員學習使用軟件系統，充分發揮信息化和線上服務的高效便利性，同時對在工作中發現的問題及時溝通反饋，進一步優化流程和完善軟件系統[13]。綜上所述，住院病案無紙化是醫院病案管理的一次質的飛躍，是現代信息技術應用發展的結果，達到了共享醫療信息、提高工作效率和病案使用率、提升醫療管理水平的目的。實施中要通過加強管理和提高醫務人員的重視程度、強化培訓、加大軟硬件設施的投入和技術的更新來進一步改進和完善住院病案無紙化管理系統,逐步推進住院病案全面無紙化的進程。

參考文獻

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作者：李洪強 張宏偉 宓韻珩 趙芊 孫坤 張曉斌 高潔 宋振 王津雨