關于農村合作醫療的探究

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一、農村合作醫療保險現狀

農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持、農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。從2003年起，各省、自治區、直轄市選擇縣（市）進行試點，截止2004年4月，在全國304個試點縣已有6444個鄉實施了新型農村合作醫療制度。實際參加合作醫療的人數達到1.0397億，人口的參合率（參加合作醫療的人口比例）為54.70%。各地開展新型農村合作醫療試點的基本做法是自愿參加合作醫療的農民按每人每年10元（部分東、中西地區高）繳納合作醫療資金，同各級政府每年每人補助的20元一起形成合作醫療基金，儲存在縣（市）國有商業銀行或信用合作社的財政基金專戶內；參保農民到縣（市）內定點醫療機構就診時，憑合作醫療證可直接按比例報銷部分醫藥費用；定點醫療機構將為農民報銷所支付的資金數額以及相關憑據，定期報到縣（市）或鄉（鎮）合作醫療經辦機構，經縣級經辦機構和財政部門審核并開具申請支付憑證，由銀行或信用社直接將資金轉入有關醫療機構的銀行賬戶，做到新型農村合作醫療基金收支分離，管用分開，封閉運行。

實踐證明，新型農村合作醫療試點地區農民就醫狀況有所改善，醫藥費用負擔有所減輕，參保農村就診率和住院率明顯提高。

雖然合作醫療的試點工作取得了很大的成績。但是，從全國農村情況看，由于受到種種原因的制約，我國農村醫療保險運行中存在著眾多的問題，醫療保險并沒有充分發揮其作用。

（一）農村醫療保險覆蓋率不高

截止到2006年底，全國已有1451個縣(市、區)開展了新型農村合作醫療，覆蓋人口為5.08億人，4.10億農民參加了合作醫療，參合率為80.7%。參合農民就診率和住院率均明顯提高，就醫經濟負擔有所減輕，新型農村合作醫療制度得到農民群眾的廣泛擁護。2006年全國共補償參加新型農村合作醫療的農民2.72億人次,補償資金支出合計為155.81億元。但是我國的農村人口超過8億，仍然有大部分農民沒有參加到合作醫療體系中。

（二）農村醫療保險保障水平低

從新型農村合作醫療實際運行情況看，大多數試點的起付線、封頂線以及報銷比例不合理，農民的收益面偏小，難以有效防止因病致貧、返貧。根據2003年新型農村合作醫療試點籌資和運行狀況統計：截止到2003年底，實際參加合作醫療的1.0397億農民的平均受益面（門診服務和住院服務的平均補償率）只有30.00%左右，農民自費負擔70.00%左右，這說明新型合作醫療的保障水平還很低。

（三）鄉鎮衛生院的資源利用率低

鄉鎮衛生院處于村級診所和縣醫院之間，在技術上不如縣醫院，而在服務的靈活度以及成本方面又比不上村診所，因此，鄉鎮衛生院的資源利用率嚴重不足，業務量減少，自身生存困難，鄉鎮衛生院的病床使用率、出院者的平均住院天數均低于全國平均水平。

相對與全國的情況，我鄉的情況還是相當不錯的。我鄉2003年有7369人參加了合作醫療，占總人數的78.39%，到了2006年底有10043人參加了合作醫療，占總人數的93.6%，上升了15.2%。財政共為合作醫療補貼資金200860元人民幣。農民的門診服務和住院服務的平均補償率達到了50%，鄉鎮衛生院的病床使用率達到40%，一般的病都不用去區里的大醫院。

二、農村合作醫療保險存在問題的原因分析

（一）政府的投資額少，地方補貼不足

恢復和重建農村合作醫療保險制度，最重要的就是解決資金來源問題。目前的農村合作醫療在制度自身設計上存在技術缺陷，國家沒有明確的籌資政策，只是靠地方政府以行政手段推進，各級財政對合作醫療沒有明確的支出渠道。隨著農村稅費改革的開展，地方財政吃緊，許多鄉村的集體經濟已所剩無幾，對農村衛生機構的補貼減少，農村衛生資源明顯不足。

（二）基金統籌層次低

目前我國農村合作醫療制度多在村一級實行，以村為單位，抗風險能力差。這對于基金籌集而言就顯得層次太低，不可能形成具有經濟規模的投保人群。根據保險的基本原理，農村醫療保障參加的人數越多，人群覆蓋面越大，分散風險能力則越強，測算出來的醫療資金出現過多節余或超支的可能性就越小。

（三）農民參加醫療保險的積極性不高

農民由于經濟上的原因和對農村醫療保險的認識和信任不足，參加醫療保險的積極性不高。

首先，是農民收入水平不高。進入20世紀90年代以來，雖然中央政府采取了各種增加農民收入的政策措施，農民收入有所增加，但是增幅有限，而且農民的稅賦負擔卻非常沉重。從1994年至1999年，農村人均收入增長12.6%(，低于負擔的增長（超過23%)。雖然農村稅費進行了改革，但農民的醫療費用不斷增加，醫療的攀升超過了農民的實際收入水平的增長幅度。農村醫療費在農民的家庭年收入中所占的比例使大多數農民，尤其是廣大的中西部農民承擔不起。

其次，是農民對合作醫療的滿意程度比較低。從全國合作醫療保險的現狀看，大多數地區脆弱的信任機制使農民對這一利國利民的好事認可差，參保意愿不強。信任機制的缺失表現在，一是宣傳教育不夠，不少地方鄉、村干部工作方法比較簡單，只向農戶收錢，不向農戶做宣傳教育工作，致使近80%的農民對醫療保障制度不了解，對其作用、權利、義務、運行程等更是缺乏認識，直接影響農民參保的積極性。二是對干部不信任。因為不少地方存在“干部病了吃好藥，群眾病了熬草藥”現象，大多數農民對鄉、村干部管理合作醫療基金缺乏信任，擔心自己辛辛苦苦掙的錢交上去，會被干部揮霍掉。同時，對鄉鎮衛生院和醫生的醫療水平及個人品質也不滿意。

（四）管理水平低

首先，現有的農村醫療衛生資源配置極不合理，難以充分發揮效益。按照農村的行政區劃設置衛生醫療網點，使不少網點實際上業務不足，甚至可有可無。

其次，衛生技術人員缺乏、水平低、服務差。衛生技術專業人員少，技術水平低，文化程度不高。據有關調查統計，鄉（鎮）衛生院醫生中擁有中級及中級以上職稱人數僅占總從業人員的20%左右；村醫生中有專業技術職稱的不到一半。這離小病不出村、大病不出鄉（鎮）的標準還有一定的距離。而且沒有對醫德、醫風進行有效監控。

再次，縣鄉衛生體系機構重疊、人員臃腫現象突出，造成衛生資源的浪費?？h級的衛生醫療機構，除縣級醫院外，還有中醫院、衛生防疫站、婦幼保健站以及傳染病和地方病防治機構等，鄉鎮除了衛生院之外還設有計劃生育指導站。這些機構大多自稱體系，自己進行小而全的建設，不僅造成醫療衛生設施的低水平重復和衛生技術人員的浪費，而且增加了大量非專業人員，提高了機構運行成本。

三、建立農村合作醫療保險的建議

（一）發揮財政資金和財政政策的支持和引導作用

農村醫療保障是典型的“社會公共產品”，財政在“公共產品”的提供方面負有義不容辭的義務和責任。根據政府當前的財政能力和各地經濟發展水平，應加大對農村醫療經費撥付的比例，明確資金分擔比例，對貧困地區的分擔份額高于發達地區，對低收入或無收入者，應制定一些減免辦法。加強對農村醫療保險的扶持力度，把政府作為醫療保險體系的一方，充分發揮政府的立法、監督和管理的職能，盡快建立相對獨立的農村醫療專項預算基金。在解決農村醫療保險問題上，政府不僅應加大財政資金向農村傾斜力度，更重要的是引導全社會和農民對農村醫療保險的高度重視，讓全社會充分認識到，農村醫療保險問題得不到充分解決，農民就不能從根本上擺脫貧困。我們九峰鄉目前的情況是農民已經意識到合作醫療的好處和必要性，但是我鄉的經濟相對于發達地區還比較落后，沒有十分有效的辦法幫助農民解決實際困難。我們現在主要是在增加農民的收入方面下功夫，在財政的資金和政策上幫助農民盡快的致富，從而達到解決農民醫療問題的目的。

（二）加大財政預算，提供廉價優質的醫療服務

向廣大農民提供廉價優質的醫療服務，是當今農村醫療保險的關鍵。醫療保險事業的社會公益性要求能夠保障醫療服務質量，抑制醫療機構過度追求經濟利益的行為，促使醫院在醫療質量、醫藥價格、服務態度等方面展開競爭，建立優勝劣汰的機制，提高醫院的整體素質。而這一切都需要強大的資金作為后盾，為此應加快醫療、醫藥體制改革，給農村醫療保險創造良好的環境和條件，加大力度整頓農村醫療市場，取締非法行醫，打擊偽劣藥品。實行醫藥公開，規范統一藥品購銷和規范用藥，同時加大財政資金的支持。就我鄉來說財政每年撥出2萬元農村醫療合作專款用于宣傳和鄉鎮醫師的培訓。同時積極的籌集和儲備資金用于鄉醫療站的設備更新。

（三）創新農村醫療保險模式

由于我國各地區收入水平的巨大差距，從而決定了各地農民對于醫療保險的承擔能力各不相同。各地農村醫療保險制度的建立應與各地經濟發展水平相適應，醫療保險的基本內容、項

目、收費標準要和各地所能提供的財力、物力相適應。農村醫療保險在原則、項目、范圍基本一致的前提下，根據各地的實際情況，在標準、水平、方式等方面允許存在一定的差別，而且農村醫療保險的標準應該是動態的，要隨著農村經濟的發展而不斷進行適時調整。欠發達地區重點實行醫療救助制度，維持“低水平、廣覆蓋”的合作醫療目標仍為這一地區解決農村醫療保健問題的較優選擇；較發達地區可以在發展和完善現行合作醫療保險制度的基礎上，積極探索實行農村社區衛生服務體系，即城市衛生保障體系與農村合作醫療體系合理因素的有機結合；發達地區隨著農村地區的日益城市化，城市——農村衛生服務的二元體系必將被打破，農村社區的衛生建制應當納入城市衛生體系加以一體化考慮。!