小議有關解決看病難看病貴策略探討

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摘要本文在分析看病難、看病貴的主要矛盾后，提出了看病貴的主要矛盾是層化的醫療服務需求與非層化的醫療服務供給之間的矛盾。在此基礎上提出了“政府約束下的層化醫療服務供給模式”，作為對解決群眾看病難、看病貴的一種探索。

關鍵詞：社會層化；理性；政府約束；醫療服務

當前，看病難、看病貴已成為全國普通存在的問題，如何解決好這一問題是對我黨執政能力的實踐考驗。有人說，看病難，解決看病難更難；更有人說：“三醫”（醫生、醫院、醫藥）問題已成為不亞于“三農”問題的又一社會問題，凡此種種都說明了要解決好看病難、看病貴確非易事。自2005年3月***總理在全國人民代表大會上講話要求全國各地在今年內要著力解決看病難、看病貴，為人民辦實事以來，全國各地積極響應，認真探索，出臺了許許多多的治理措施和解決方案。

一、分析全國各地已經出臺的各種解決看病難、看病貴的方案、措施主要存在兩種模式

一是鎮江模式，該模式以擴大醫療保險覆蓋面為主，用風險分擔的方式來解決群眾（尤其是社會弱勢群體）看不起病的問題，收到了比較明顯的效果；二是杭州模式，該模式以“限制醫療收費+對弱勢人群的費用減免”為主，主要用降低收費方式來解決看病貴問題，也取得了一定的效果。

二、兩種模式，盡管都有一定效果，但也有各自弊端

在鎮江模式中，存在兩個問題：一是這種模式下政府的財政壓力巨大。以2004年為例，為擴大參保面以提高覆蓋率，鎮江市財政為低收入人群參保投入600萬元；二是該模式對控制醫藥費用過快上漲作用不明顯。仍以2004年為例，該市參保人員個人自付醫療費用平均為4986元，占參保人員總醫療費用的17%，說明該市醫藥費用仍然較高。在這種模式下，社會和醫院可能滿意，但政府常常不滿意。而在杭州模式中，同樣存在著兩個問題：一是解決問題的方式主要靠行政命令，這種機制可以奏一時之效，但難以維持，更不可能進入良性循環，長期堅持下去；二是在這種模式下，由于沒有區分清楚看病難、看病貴的主要矛盾，因此，“一刀切”的結果使社會弱勢人群得到的好處并不明顯（很大一部分被社會中高收入階層獲得了），公立醫院的社會公益性并沒有得到充分體現。并且，醫院的生存和發展將受到巨大的影響。在這種模式下，政府和社會可能比較滿意，但醫院難以滿意。

上述兩種模式應該說都取得了最低效果（社會滿意），但都沒有取得最佳效果——三贏（政府、社會、醫院3方均滿意）。究其原因，主要是沒有抓住看病難、看病貴的主要矛盾，因措施缺乏針對性所致。

三、針對我市看病難、看病貴問題的對策

我們認為，在像我市這種底子薄、財力十分有限的西部城市，要解決好看病難、看病貴這個問題，只有在認真分析并抓住我市群眾看病難、看病貴的主要矛盾的基礎上，提出有的放矢的措施，才有可能從根本上解決好看病難、看病貴的問題。

3.1看病難、看病貴的主要矛盾分析看病難、看病貴是事物表現出來的現象，其本質是什么？其主要矛盾是什么？必須通過認真分析，抓住其現象背后的本質和主要矛盾，才有可能采取針對性的措施，有的放矢地解決這一困擾政府、社會和醫院3方的社會問題。

通過對比分析，筆者認為看病難、看病貴的主要矛盾是層化的醫療服務需求與非層化的醫療服務供給之間的矛盾。

我國自20世紀80年代改革開放以來，社會最大的變化就是社會層化（不同社會階層的出現）。與改革開放前整齊同一的社會相比，現在的社會有了貧困人群、低收入人群、中等收入人群、高收入人群。改革開放前整齊同一的社會，其醫療服務需求也基本同一，這種情況下，只需供給無差別的醫療服務，就能滿足全社會的醫療服務需求。在這種單一的需求-供給模式下，其醫療服務的價格是以社會平均承受水平為準來制定的，因而在社會的經濟承受能力之內，加之社會的均衡同一，就不會出現無法承受的社會階層，也就不會釀成社會問題。

改革開放后，社會層化導致不同社會階層出現，不同的社會階層產生了不同的醫療服務需求（層化的醫療服務需求）。然而此時，我們的醫療服務供給卻沒有發生相應的變化以適應社會的需求，仍然以單一的醫療服務供給（非層化的醫療服務供給）向社會提供服務，并且在利益驅動機制的作用下，服務供給的模式向中高檔快速發展，最終形成了今日的縣及縣以上醫院單一的過度醫療服務模式，釀成了看病難、看病貴的社會熱點問題。

3.2解決看病難、看病貴的對策探討針對看病難、看病貴的成因及主要矛盾，可以提出許多不同的對策。比如發展經濟，減少貧困，加大政府投入，構建“金字塔”型醫療衛生體系，健全社會保障體系，改變衛生資源配置方向，向農村、基層、預防傾斜等。這些對策都屬于基礎性對策，能解決看病難、看病貴的一部分原因問題。但由于沒有針對看病難、看病貴這一現象的主要矛盾，因而，看病難、看病貴現象仍將繼續存在，只是程度會有所緩解而已。鎮江模式是用社會保障的高覆蓋率來暫時掩蓋看病難、看病貴的問題，由于沒有抓住矛盾的實質，因而效果只能是暫時的，一浪高過一浪的醫藥費快速增長最終將把鎮江模式逼入困境（美國模式就是最好的例證，美國的經濟不可謂不發達，社會保障體系不可謂不完善，在這種條件下，尚且難以承受過快增長的醫療費，何況中國?。缓贾菽Ｊ街饕啃姓胧﹣韽娦幸种漆t療費用過快增長，由于其不加區別的“一體抑制”，必將使醫院的運行和發展受到很大影響。同時“一體抑制”的效果由于富人利用醫療服務多，則獲得的利益更多，最終窮人受益有限，其社會公益性（應當主要體現為對窮人的社會扶助）得不到最佳體現。因此杭州模式一是沒能使醫療服務的社會公益性得到最佳體現，社會效果不佳；二是影響醫院運行和發展，故難以長久（但可解決政治上的一時之需）。因此，在解決看病難、看病貴的問題上，鎮江模式和杭州模式均非理想模式。

筆者認為解決看病難、看病貴問題的理想模式應當是“政府約束下的層化醫療服務供給模式”。該模式是在承認社會層化這個客觀事實的前提下，實事求是，針對不同的社會階層人群，為其提供各自經濟上能承受的醫療服務，從而達到消除看病難、看病貴這一社會問題的目的。該模式具有以下幾個主要方面的特點。

3.2.1總指導思想一切從實際出發，實事求是，緊緊抓住看病難、看病貴的主要矛盾，在最低的社會公正性上解決看病難、看病貴的社會問題；用“兩個理性”來對待“兩個非理性”。即用理性政府的理性約束來對待非理性醫療機構的非理性醫療服務供給（表現為過度醫療服務）和非理性病人的非理性醫療服務需求（表現為小病、常見病等均到大醫院求治）。

3.2.2總目標為社會各階層提供與各自醫療服務需求相適應的、能承受得起的醫療服務供給，以實現對全社會的不同醫療服務保障。

3.2.3總原則兼顧社會、政府、醫院3方利益，實現“三贏”。

3.2.4實現路徑充分利用現有醫療衛生資源，不另行新建什么“貧民醫院”、“惠民醫院”等，基本不增加財政負擔，主要通過政策調整來實現。

3.2.5具體內容及實現步驟

3.2.5.1社會人群的階層劃分和標記（1）城鎮居民的劃分。城鎮居民可以分為3層：①低保層：定義同民政部門低保規定；②低收入層：1倍低保<人均月收入<2倍低保；③中高收入層：人均月收入>2倍低保。（2）農村居民的劃分。農村居民可以分為3層：①絕對貧困層：年人均純收入<650元；②低收入層：650<年人均純收入<1000元；③中上收入層：年人均純收入>1000元。（3）對低保層（絕對貧困層）、低收入層的成員發給相應的就醫身份“標記卡”（機讀卡，實行計算機管理），憑卡就醫，享受公益性醫療服務。中高收入階層成員不發卡，按現行模式就醫。

3.2.5.2醫院的層化醫療服務供給（1）醫院應當提供至少3種不同的醫療服務供給：①對低保層（絕對貧困層），提供“折扣的最低成本最低保障的醫療服務”。最低保障——指“最低限檢查+最低檔藥物及治療”；最低成本——指擠掉一切“虛高定價”的泡沫、僅以實際“直接勞務費+直接耗材費”兩項成本定價；折扣——指在最低成本定價基礎上，還給予一定的折扣。折扣多少，可以根據3.5%的承受力標準來考慮（注1），務使該階層人員在每年1.28次門診+0.0322人住院的情況下（注2）其醫療費支出經折扣后超過年人均可支配收入的3.5%；（注1、注2中的數據為根據我市調查所得）；②對低收入層，提供“最低成本最低保障的醫療服務”。內容同前，只是不再提供折扣。也務使該階層人員每年醫藥費支出不超過年人均可支配收入的3.5%；③對中高收入層：提供擠掉“虛高定價”泡沫后的、合理利潤的醫療保障服務。（2）服務的供給：①低保層病人、低收入層病人憑“標記卡”掛號，各自取得相應的“標記病歷”和掛號標記，并憑此就診；②就診時，醫師憑借“標記病歷”用相應“標記處方”開處方，用相應的“標記查單”開單檢查；③結算時，對“標記檢查單”，“標記處方”的結算按前述兩種方式分別進行；④住院時類同。