新農合作醫療實施后的醫療現狀淺析

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——對2005年度湘潭縣花石鎮的調查

[摘要]：新型農村合作醫療試點工作自2003年推行以來初見成效。但“看病難、看病貴”問題仍然困擾著中國農民。新型農村合作醫療制度本身的設計缺陷、農村三級衛生體系的不健全、鄉鎮衛生院的公益性嚴重淡化等是仍然是影響農民醫療的關鍵因素。

[關鍵詞]:農村合作醫療；現狀；制度；衛生院

新型農村合作醫療試點工作自2003年下半年開展以來，啟動的試點縣（市、區）從2003年的304個，2004年增加到333個，2005年做到每個地（市）至少有一個試點縣。截至2005年6月底，全國已有641個縣（市、區）開展了試點工作，覆蓋2.25億農民，其中1.63億農民參加了合作醫療，參保率為72.6%?？梢?，新型農村合作醫療的推廣已初見成效。但新型農村合作醫療實施后是否真正解決了農民“看病難、看病貴”的問題，為此我們選擇湘潭縣花石鎮若干村莊在2005年度參加了新型農村合作醫療的農民為調查對象，對農村醫療現狀展開了一次深入的調查。本文擬此作以實證分析，并提出相關措施。

一、新型農村合作醫療實施后的醫療現狀

湘潭縣花石鎮位于湘潭縣的西南部，總面積13340公頃，非城鎮面積為12980公頃，占97.701%，農村人口比重大?；ㄊ傆?005年1月1日正式全面啟動新型農村合作醫療，農民參保率達70%。政策規定，新型農村合作醫療資金定籌集上，農民出小頭，政府出大頭，每人每年30元，在農民每人每年繳納10元的前提下，省、市、縣三級財政每人每年配套補助10元，中央財政每人每年配套補助10元；保障目標是以保大病為主，補助比例基本上為鄉鎮一級起補線為200元，補助比例35%；縣一級起補線為500元，補助比例30%；縣級以上起補線為1000元，補助比例為20%，對婦女分娩、重癥疾病補償等另有補償標準，每人全年累計補償最高額為5000元。該政策在一定程度上減輕了農民負擔。

2005年12月17日—19日及2006年2月—3月我們進行兩次調查，發放問卷350份，收回有效問卷308份。反映出的基本醫療現狀如下：

（一）參加新型農村合作醫療的農民收入普遍不高

在2005年度，人均年收在1500元以下及在1500-3000元之間的農村家庭各占37.7%，在3000-4500元的占14.3%；4500元以上的占14.3%。湘潭縣2005年人均年收入的年報數據是3024元，在兩會上的工作報告中說：2005年農村居民人均純收入達到3255元，可見，花石鎮75.4%的農民在經濟收入尚處于偏下水平。

（二）參加新型農村合作醫療的農民家庭年齡結構呈現趨中性。調查顯示，20.8%的家庭有15歲以下小孩，14.3%的家庭有60歲以上的老人，41.6%的家庭兩者都有，僅有23.4%的家庭的成員都是青壯年。眾所周知，老人和小孩是發病率較高的人群，76.6%的參保家庭有老人或小孩，有一定的趨中性。

（三）大多數農民對新型農村合作醫療持肯定態度。調查中，有50.6%的人認為新型農村合作醫療對農民群眾有好處，13.0%的人認為沒有好處，36.4%的人不置可否。

（四）農民求助的醫療主體上，以鄉村醫生為主。在調查的農戶中，2005年度就醫人次共計472人次，其中有164人次求助于鄉村醫生，占54.5%；112人次求助于私人診所，占36.4%；64人次求助于鄉鎮衛生院，占20.8%；36人次求助于村衛生室，占11.7%；16人次求助于縣市衛生院，占5.2%。農民極少求助于村衛生所、縣（市）衛生院。

（六）農民對鄉鎮衛生院醫生的服務態度、服務質量的滿意度普遍反映不高。調查顯示，對于鄉鎮衛生院醫生的服務態度，高達58.4%的農民認為“一般”，只有24.7%的農民認為“對病人熱情耐心，”有14.3%的農民認為“對病人冷漠不耐煩”，還有15.6%的農民表示“不清楚”。對“鄉鎮衛生院開的藥方所持的態度”上，有55.8%的農民表示信任，39%表示懷疑；還有5.2%表示不清楚，可見還有很大一部分農民對醫生的服務質量表示懷疑或不滿。

二、新型農村合作醫療實施后農村醫療存在的問題

（一）新型農村合作醫療中有過多集中老弱病殘的高風險人群的傾向。在自愿原則的前提下，農民家庭存在選擇性投保。那些家庭成員年齡偏大或幼小兒童、健康狀況比較差的家庭室合作醫療的積極參與者。調查中發現，20.8%的家庭參保有15歲以下的小孩，14.3%有11戶家庭有60歲以上老人，41.6%兩者都有；僅有23.4%二者都沒。由此可見，參保的76.6%的家庭屬有60歲以上的老人或15歲的小孩的特殊家庭。

（二）新型農村合作醫療“保大病”的制度目標與農民“保小病”的醫療需求之間存在矛盾。在農村，農民真正需要優先關注的、與廣大農民基本健康關系更為密切的是常見病和多發病。定位于保大病與農民的需求之間存在矛盾，與農村初級衛生保健基本目標有所偏離?！靶〔∪?，中病挺，大病等死”是農民醫療現實寫照。將保障目標定位于保大病，農民收益面積小，難以獲得良好的衛生投入績效，很多大病都是因小病得不到及時治療所致。這對于提高農村參保積極性都有一定影響。

（三）農民求助的醫療層次低與定點醫院層次高之間存在矛盾。調查中，2005年度，農民求助的醫療主體依次是鄉村醫生、私人診所、鄉鎮衛生院、村衛生室、縣(市)衛生院，且前二者的比例分別是54.5%、36.4%。但是，新型農村合作醫療的定點醫院則是鄉鎮衛生院和縣（市）衛生院，這種矛盾之間影響著新型農村合作醫療的實施效果。

（四）農民受益少與醫療基金沉淀之間存在矛盾。在花石鎮某村，得到報銷補償的僅為6.5%，報銷數額最高的累計2000元，其它的幾位均為1000元，僅占其個人總醫療費用的1/6?？梢姡r民直接受益面積及受益程度之小。然而據相關人士透露，2005年度，湘潭市新型農村合作醫療沉淀資金達數百萬，資金沒有得到充分利用。

（五）醫生在醫德與經濟利益之間面臨兩難選擇。目前，社會一致將醫生亂開藥、亂作檢查、以假亂真、重復使用等等行為視為“醫德淪喪”的體現。調查顯示，有55.8%的農民對醫生所開藥方表示信任，還有很大一部分人對農民的藥方持懷疑或不知可否態度。然而，醫生的工資、獎金直接與診斷病人的數量、醫療收入等直接掛鉤，很難避免醫生犧牲前者而選擇后者，這嚴重降低了醫生的服務意識和工作積極性。

三、新型農村合作醫療實施后農村醫療存在問題的原因分析

（一）新型農村合作醫療制度設計原則上存在缺陷。其一，自愿原則易導致老弱病殘者參加而青壯年不參加的“逆選擇”現象，從而影響籌資水平。其二，保大病的制度目標不符合中國國情。在農村，許多農民認為真正需要優先關注的、與廣大農民基本健康關系更為密切的是常見病和多發病。將保障目標定位于保大病，難以獲得良好的衛生投入績效，很多大病都是因為小病得不到及時治療所致。其三，在補償范圍有限的條件下，補貼的高門檻和封頂線的設置，使受益面很小，其補償數額也很難達到新型農村合作醫療的初衷，同時使籌集到的資金也很難得以充分利用。

（二）村衛生室缺失，農村三級衛生體系不健全?？h（市）、鄉（鎮）、村三級衛生體系是新型農村合作醫療的載體。村級衛生體系尤其是村衛生室，作為整個衛生體系的末梢神經，為農民提供最基本最廣泛的醫療保障。調查中，不少村里衛生室趨于零。除一兩位鄉村醫生之外，方圓幾十里很難找到一家村衛生室甚至私人診所。村衛生室角色缺失，鄉村醫生承擔起這一重要角色。鄉村醫生沒有基本的醫療設備，僅憑一個藥箱，卻背負著周圍幾個村莊數千戶農民的大部分醫療救助。

（三）政府投入過少，鄉鎮衛生院公益性淡化。政府對鄉鎮衛生院縮減經費或不再給經費，醫院公益性淡化，成為自負盈虧的經營實體。鄉鎮衛生院往往采取提高藥品價格、門診費、住院費等，甚至對患者小病大醫、無病用藥，以實現高額盈利。醫院工作人員的工資、獎金完全靠醫院自己來解決。直接導致醫院亂收費﹑亂加價﹑檢查過多﹑用藥過多﹑治療過多等，這也是導致“看病貴”的一個重要原因。

四、在新型農村合作醫療背景下改善農村醫療現狀的構想

（一）在新型農村合作醫療背景下改善農村醫療現狀的理論目標

1、建立健全農村三級衛生體系。農村三級衛生體系是新型農村合作醫療的載體。三級衛生體系中縣（市）級衛生機構是農村預防保健和醫療服務的業務指導中心。鄉鎮衛生以公共服務為主，承擔公共衛生的管理職能，鄉村衛生室提供常見病、傷的初級診治服務，并承擔衛生行政部門賦予的預防保健任務[1]。建立健全農村三級衛生體系，逐步加強鄉、村兩級衛生組織的功能，實現優勢互補、利益協調，共同承擔農村醫療服務事業。

2、確定新型農村合作醫療“低”“廣”的思路。即新型農村合作醫療應是低水平的，與農民的投保能力和政府的財力相適應，滿足農民最基本的醫療需求[2]；新型農村合作醫療應該是廣覆蓋面的，不能排斥弱勢群體中的弱勢，將農村五保戶、低保戶、貧困孕產婦和喪失勞動能力的殘疾人排斥在體系之外。

3、保證政府的財政投入。新型農村合作醫療是典型的“公共產品”[3]，政府在提供這些市場無法完全充分有效提供的產品上負有義不容辭的責任。加大政府投入，平衡城鄉投入，遵循公平原則，明晰中央與地方的責任分擔，給予地方財政與事權相匹配的財權。這是建立低價格運行的農村醫療衛生體制的重要保證。

4、創新醫院激勵體制。醫療費用的償付制度決定了醫生可能受到的激勵程度的大小。通過改革醫療費用的償付方式，可以改變醫生和醫院收入之間的經濟聯系，并在一定程度上提高醫生工作的積極性。借鑒國外經驗，利用共付制，按人頭付費制及按病種付費制等方式來抑制服務過程中的道德風險和“引致需求”[4]，提高醫療服務的效率。

（二）在新型農村合作醫療背景下改善農村醫療現狀的主要措施

1、加快立法。由于合作醫療制度本身存在缺陷,以及農民的認識還有一定距離,如果完全依靠自愿參加,則很容易導致“逆選擇”現象,因此,必須在說服教育正面引導的同時,輔以一定的強制性措施,并給予法律和政策的支持。從各個國家和地區的經驗來看,政府強制性的衛生政策是任何健康保障制度順利完成的最重要和直接的因素[5]。同時，合作醫療制度在執行過程中也應本著“有法可依”的原則,形成一個自上而下的政策法律體系,對制度進行領導和監督。

2、建立家庭賬戶，輔之以商業保險。讓農民的一部分小病費用，由家庭帳戶中的部分資金予以報銷；大病費用，由新型農村合作醫療中的另一部分資金與商業保險共同承擔，實現新型農村合作醫療制度的目標。在家庭帳戶中，將家庭、地方政府、中央籌集的合作基金分為兩部分：一是40%用于門診藥費開支。采用向定點醫療機構（如鄉鎮衛生院）預付方式，實行包干使用。參加“新農合”的家庭成員在日常門診中免收藥費，保證農民常見病的防治、診斷、注射等醫療服務費用。二是60％用作大病住院保險基金。住院病人憑發票獲得一定比例（采用超額累進比例，最少不應少于50%的醫療費補償）[6]。這避免了家庭內部成員的選擇性投保，同時輔之以政府支持下的商業保險公司參與農村醫療保障，避免不同家庭的選擇性投保，充分利用商業保險公司的科學管理經驗和組織資源，開展商業性住院醫療保險、重大疾病保險等險種，以補充“新農合”家庭帳戶補償大病的有限能力。

3、加強農村醫療衛生基礎設施建設。在加強縣（市）疾病預防控制中心建設同時，加強鄉（鎮）、村兩級醫療機構建設。保證每個鎮都要保留一所公立衛生院，每個村至少有一個村級衛生室（不包括個體診所），并逐步配套必要的醫療衛生設施。

4、加強鄉村醫生的管理。調查顯示，農民生病時有54.5%求助于鄉村醫生，主要原因是方便、快捷、省錢省事。在較貧困的地區，建設訓練有素鄉村醫生隊伍，可以有效地解決農民常見疾病的診治和一些基本的預防保健問題，對緩解農村地區缺醫少藥狀況，保證農民健康作出了重大貢獻。加強對鄉村醫生的管理，在制度予以約束，規范其行為；政策上予以鼓勵，并提供便利的培訓，提高其技術水平。網羅并合理配置持有偏方秘方的民間醫生或個人，虛心學習他們的經驗并加以推廣。

5、充分發揮非政府組織、志愿者組織和農村社區組織在農村醫療方面的作用。其中，在制度和政策上鼓勵發展致力于改善農村醫療衛生狀況的民間非政府組織，包括國外有關非政府組織在農村醫療方面的工作提供方便；鼓勵制度化的志愿者活動，包括鼓勵醫生下鄉，為農民提供醫療服務；發揮農村社區組織的作用。

參考文獻：

[1]趙丕，李學軍.建立新型農村合作醫療制度：認知、困境和對策[J].農村展望2004.9.

[2]劉群.從新型農村合作醫療試點成效初顯看我國農村社會保障困境的突破[J].山東省青年管理干部學院學報.2005.4.

[3]周浩杰.新型農村合作醫療制度：經驗、挑戰和對策[J].社會保障制度.20005.4

[4]代志明、何洋.國外農村醫療保障制度的解讀與借鑒[J].經濟縱橫.2005.2.

[5]李國志.新型農村合作醫療制度存在的問題與對策[J].衛生經濟研究2005.12.

[6]丁少群,林義.農村醫療保障模式比較與制度選擇[J].改革2005.9.