青年人慢性硬膜病因分析論文

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【摘要】目的探討青年人慢性硬膜下血腫的發病機制及手術治療。方法本組采用單孔鉆顱置雙管沖洗引流術，術中用生理鹽水反復沖洗血腫腔，閉式引流72h。結果全組病例術后臨床癥狀迅速改善，術后72h復查，12例殘留少量血腫，2例顱內積氣，術后2個月復查，均吸收，隨訪1年，無復發。結論青年人慢性硬膜下血腫應充分認識其發病機制及臨床表現，避免誤診。單孔鉆顱置雙管沖洗引流術創傷小，療效明確，恢復快，可作為青年人慢性硬膜下血腫的首選治療。

【關鍵詞】青年人；慢性硬膜下血腫；病因；手術治療

【Abstract】ObjectiveTodiscussthepathogenesisandsurgicaltreatmentofchornicsubduralhematoma(CSDH)inadolescent.MethodsTreatedbyburrholeirrigationanddrainage(BHID)withtwotubesinonehole,repeatlyirrigatedthehematomacavitywithnormalsalineandcontinuouslydrainedfor72hourswithclosed-systemdrainage.ResultsAlltheclinicpictureswerepromptlyimproved.Countercheckedin72hoursafteroperation:12caseshadlittlehematoma,2caseshadpneumoencephalus.Theywereabsorbedintwomonthslater.Follow-upwithoneyear,norecurrence.ConclusionForCSDHinadolescent,weshouldbefullyconvincedofthepathogenesisandclinicpicturewhichcanavoidmisdiagnosis.BHIDwithtwotubesinoneholecanbeusedastheprimitivemethodinCSDHinadolescentwithitsmeritsonquickly-recuperationandslightly-traumatic.

【Keywords】adolescent;CSDH;pathogenesis;surgicaltreatment

隨著電子計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）的普及應用，對慢性硬膜下血腫的診斷率明顯提高。慢性硬膜下血腫是常見的神經外科疾病之一，約占顱內血腫的10%，占硬膜下血腫的25%［1］。長期以來，較多學者認為慢性硬膜下血腫多發生于老年患者，推測該癥的發生與生理性萎縮相關。本文結合本院2000年4月～2004年8月收治的14例青年患者，對其病因及臨床診治分析報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組14例患者中，男10例，女4例，年齡14～35歲，平均24.6歲，均為單側血腫，其中12例有輕微頭部外傷史，外傷距手術時間>1個月，2例患者無明確頭部外傷史。

1.2臨床表現及診斷以劇烈頭痛、惡心、嘔吐為主要癥狀，其中1例出現輕度意識障礙，2例有癲癇發作，4例出現對側肢體輕度偏癱。全部病例均行頭顱CT掃描，4例行MRI檢查確診，顯示血腫均位于幕上，血腫量30～80ml，血腫顯示低密度6例，等密度4例，混雜密度4例。

1.3治療方法全組病例均急診在局麻下行單孔鉆顱置雙管沖洗引流，術中鉆顱位置選擇血腫最厚部位，鉆孔成功后用咬骨鉗向前、后方各咬開一缺口，“十”字切開硬腦膜的同時將引流管向后上方及前下方置入，置入于鉆孔點與血腫邊緣的中心部位，生理鹽水由一管內注入沖洗，另一管放開引流，反方向同樣沖洗，反復沖洗至引流液清亮后，分別固定引流管于切口的前、后端，沖水排氣后，將切口后端穿出之引流管絲線結扎，另一引流管接引流袋。術后患者取頭低足高位（15°～30°），不用脫水藥物。引流72h后復查CT，如有少量積氣，可松開原先結扎之引流管，接水封瓶引流24～48h后拔除引流管。

2結果

所有患者閉式引流72h后復查CT，12例僅見少量殘有血腫，量<10ml，無積氣，臨床癥狀迅速改善。顱內積氣2例，2個月后復查頭顱CT，積氣消失，殘存血腫吸收。全部病例均恢復正常工作和學習，隨診1年，無術后復發。

3討論

慢性硬膜下血腫是指顱腦損傷后3周以上表現出臨床癥狀的硬膜下血腫，多發生于老年人，其發病機制目前尚不明確。綜合近年文獻認為慢性硬膜下血腫發生的可能機制有［2～4］：（1）中老年人腦萎縮的存在，使蛛網膜下腔相對擴大，導靜脈或橋靜脈拉長充盈，增加了血管的易損性，腦容積變小又使相對移動度增大，當外力作用下，腦與顱骨發生速度不等的相對運動，使上述靜脈損傷出血，是慢性硬膜下血腫發生的重要原因。（2）通過對慢性硬膜下血腫包膜的顯微和超微結構推測，蛛網膜撕裂及蛛網膜下腔的少量積血是慢性硬膜下血腫發生的前提，血腫外形成包膜，血腫新生包膜纖溶酶增加，產生抗凝作用。血腫包膜毛細血管不斷出血，包膜內毛細血管的蛋白漏出和反應出血使血腫體積逐漸增大。（3）相當部分病例慢性硬膜下血腫由硬膜下積液演變而來，外傷后蛛網膜的撕裂導致腦脊液在硬膜下腔的聚積，腦搏動的擠壓作用使腦脊液不斷從蛛網膜的單向活瓣裂口進入硬膜下腔，同時硬膜下積液周圍也可形成包膜，這種包膜具有的滲透作用及其外膜新生炎性血管的反復出血逐步形成慢性硬膜下血腫并不斷增大。（4）通過對慢性硬膜下血腫液和外周靜脈血液凝血功能的比較研究發現，血液凝固系統與纖維蛋白溶解系統均呈不同強度的活化，慢性硬膜下血腫包膜外層的再出血是由于血液凝固障礙引起，因此，血凝障礙被認為是慢性硬膜下血腫逐漸增多的關鍵因素。盡管各家說法不一，但均難以解釋慢性硬膜下血腫的全部現象，表明慢性硬膜下血腫的發生是多種因素共同作用的結果。結合本組病例，筆者認為外傷后蛛網膜撕裂是慢性硬膜下血腫發生的前提，血腫包膜新生血管的反復破裂出血是導致該病發生的主要機制。

慢性硬膜下血腫臨床表現缺乏特異性：由于頭部損傷往往極其輕微，患者有時未加注意，甚至遺忘，隨著血腫的形成和漸漸增加，逐漸出現顱內壓增高及腦受壓等非特異性癥狀如頭痛、嘔吐等，慢性硬膜下血腫診斷主要依賴CT檢查，一般對低密度、高密度血腫診斷較容易，對無明顯外傷史的等密度血腫，有時診斷較困難，若發現腦室受壓、移位、腦溝消失，同時伴有腦灰白質交界影向內移位變形時應考慮等密度血腫的可能，可通過MRI或強化掃描進一步確診。

一旦確診為慢性硬膜下血腫應予以手術治療，鉆孔引流術是目前治療慢性硬膜下血腫首選的最佳治療方法［5］，除非血腫量少尚未引起臨床癥狀者可予動態觀察。本組病例均采用單孔鉆顱置雙管沖洗引流術，它創傷小，療效顯著，恢復快，并可有效減少顱內積氣的發生，在手術操作過程中應注意：（1）鉆顱位置選擇血腫最厚部位并使鉆顱位置位于術中頭位最高點；（2）鉆孔時注意避免過多剝離硬腦膜，以免導致急性硬膜下血腫；（3）手術時，在鉆孔前下及后上方各咬開一小缺口，有利于斜形置管，切開硬膜的同時將管置入血腫腔，避免管尖垂直下行而損傷大腦皮質，造成術后血腫腔急性出血，導致嚴重后果；（4）多方向反復沖洗，特別是將血凝塊沖洗排出；（5）術畢時沖水排氣。術后未見復發的原因可能是手術使血腫包膜新生毛細血管的刺激因子大大消除，使其可發育為正常的血管。同時將局部的纖溶物質及纖維蛋白原降解產物（FDP）沖洗排出后可能使硬膜下腔恢復了正常的止血機制。

慢性硬膜下血腫臨床表現多種多樣，外傷史可不明顯，誤診率可達25%，而青年人誤診率更高，分析其原因：（1）外傷史輕微是導致誤診的重要原因之一，青年人活動時頭部受到輕微外傷，傷后僅出現輕度頭痛、頭昏，短期內迅速恢復，故被忘記；（2）對年輕人發生慢性硬膜下血腫認識不足，臨床醫生對老年人在輕微外傷后發生慢性硬膜下血腫警惕性高，而青年人較少發生多被忽略，同時，臨床表現多樣化也是認識不足的原因之一。因此，了解青年人慢性硬膜下血腫的病因及盡快確診治療是十分重要的。

【參考文獻】

1王忠誠.神經外科學.武漢：湖北科技出版社，1998，336.

2惠國楨，韓莘莘，蘭青.慢性硬膜下血腫發病機理研究.中華神經外科雜志，1992，8（2）：80.

3錢志遠，黃強，李曉楠，等.外傷性硬膜下積液的分型與治療.中國急救醫學，1995，15（1）：32-35.

4CamelM.Twistdrillcrawiatorryforthetreatmentofchronicsubduralhematoma.NevrosuryClinNAm，2000,11(3):515-528.

5段國升，朱誠.神經外科·手術卷.北京：人民軍醫出版社，1997，90.