臨床麻醉對妊娠胎兒的影響論文

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摘要：目的探討臨床診療中麻醉藥對胎兒和新生兒的影響。方法臨床資料回顧法。結論所有的麻醉性和鎮痛性藥物都能快速透過胎盤，所以用藥要合理和謹慎。

關鍵詞：麻醉藥新生兒胎兒副作用

(一)靜脈麻醉藥

1.硫噴妥鈉(SP)SP可迅速通過胎盤屏障，臍靜脈藥物濃度的峰值出現在產婦用藥后1min，分娩期臍靜脈血藥濃度與孕婦靜脈濃度比值接近，但如劑量<4mg/kg多不影響胎兒大腦。另外，SP可在孕婦體內重新快速分布，血藥濃度迅速下降，因此，絨毛間隙SP濃度已較小。但如SP達到8mg/kg可引起胎兒抑制。SP的推薦劑量為4～5mg/kg。

2.氯胺酮氯胺酮常用于伴有低血容量、哮喘的孕婦，有輕微的呼吸抑制作用，能使動脈血壓升高l0％～25％。氯胺酮可迅速通過胎盤屏障，當劑量<1mg/kg時，對新生兒呼吸無抑制作用，較大劑量時，常出現新生兒Apgar評分低、肌張力高，氣管插管及人工通氣難度較大。與SP相相Apgar評分及碳酸氫根類似，新生兒神經行為評分較高，但Ostheimer認為，此“高評分”是氯胺酮對新生兒中樞神經系統的藥理作用所致。

3.丙泊酚丙泊酚具有誘導迅速、蘇醒陜，不良反應小等優點。丙泊酚與氯琥珀膽堿聯合應用可導致短暫但較為嚴重的心動過緩。丙泊酚胎盤的轉運率與硫噴妥鈉類似，臍靜脈血藥濃度與母血比值為0.70，如持續靜脈應用速度為100mg/(kg·min)或靜注2.5mg/kg，不會出現新生兒神經行為改變，但速度達l50mg/(kg·min)將會出現新生兒抑制。

(二)肌肉松弛劑

1.氯琥珀膽堿該藥起效快、作用時間短暫，利于氣管插管，其脂溶性低，生理pH值時處于離子狀態，較少通過胎盤屏障影響胎兒。中等劑量(2～3mg/kg)可通過胎盤屏障，引起胎兒肌電變化，對胎兒呼吸無明顯抑制，大劑量(10mg/kg)可抑制胎兒呼吸。

2.非去極化肌松藥如阿曲庫銨、維庫溴銨、羅庫溴銨等非去極化肌松藥半衰期短，現在產科日益受到青睞，臨床常用劑量，箭毒0.2mg/kg，泮庫溴銨、維庫溴銨0.05mg/kg，阿曲庫銨0.5mg/kg，羅庫溴銨0.6mg/kg，對新生兒無明顯抑制。肌松藥在常用劑量時較少通過胎盤屏障，對胎兒影響小，因此多根據孕婦的安全性及手術需要對肌松劑進行選擇。

(三)吸入麻醉劑

1.氧化亞氮氧化亞氮是產科麻醉最常用的吸人性麻醉藥，對子宮收縮沒有明顯影響。70％氧化亞氮可迅速通過胎盤屏障，最初20min內胎兒抑制較輕，隨著麻醉時間延長，新生兒抑制發生率升高，應嚴格限制誘導期到分娩期時間。

2.鹵化劑小劑量鹵化劑如0.75％異氟烷與氧化亞氮聯合吸入可使氧化亞氮濃度由70％降至50％，臨床常用鹵化劑為異氟烷。cheek等研究了全麻藥物對窘迫胎兒的影響，用可調節的子宮動脈夾控制子宮血流量造成動物胎兒缺氧、酸中毒，發現l％氟烷不會抑制胎兒對缺氧的生理反應，異氟烷可增加腦血流、降低大腦代謝水平，使大腦氧供與氧需量基本保持平衡。臨床研究也證實全麻藥對窘迫胎兒無不良反應，用于剖官產較為安全。

權衡利弊，剖宮產應盡量選用區域麻醉，必須選擇全麻時，要制定嚴密的麻醉計劃，選用短效麻醉藥物，對新生兒不會造成近期和遠期的影響。

(四)麻醉性鎮痛藥

麻醉性鎮痛藥副作用可分為產婦和胎兒兩方面：對產婦的影響包括呼吸抑制、體位性低血壓、惡心和嘔吐、胃排空延遲等；對胎兒的影響包括心動周期變異性喪失、呼吸性酸中毒和神經行為的改變。

1.哌替啶哌替啶是分娩時使用最廣泛的麻醉性鎮痛藥。孕婦靜脈注射后90s內進入胎兒循環，6min胎兒及孕婦的血藥濃度即達平衡。Shnider和Moya研究顯示：哌替啶≤l00mg在出生前1小時內應用，新生兒受抑制的發生率與未用藥組相似。哌替啶的代謝產物主要是去甲哌替啶，也能迅速透過胎盤，它比哌替啶本身具有更強的抑制新生兒呼吸的作用。

2.芬太尼該藥靜注或肌注后起效快、鎮痛作用強而無活性代謝產物，可用于分娩鎮痛。母體靜脈注射芬太尼，60％～80％與血漿白蛋白結合，剩余未結合的l/3能快速透過胎盤，lmin內出現于胎兒血液，5min達峰值。芬太尼因為有很強的呼吸抑制作用，大劑量肌注或靜脈注射都可能導致母體和新生兒的呼吸抑制。芬太尼(21μg/ml)最常用于硬膜外分娩鎮痛，已證明對母嬰是安全、有效的。剖宮產全麻在胎兒娩出前一般不用芬太尼。

3.舒芬太尼舒芬太尼親脂性為芬太尼的2倍，與阿片類受體的親和力也較芬太尼強，因而起效更快、鎮痛作用更強、持續時間也更長。

4.瑞芬太尼瑞芬太尼是一新的超短效、唯一可被血及組織中的非特異性酯酶水結的阿片類藥。瑞芬太尼靜脈給藥起效時間為30s，峰值效應時間lmin，作用時間為5～10min，血漿時量相關半衰期為3～5min，停藥后快速清除，長時間給藥無蓄積作用。瑞芬太尼在兒童體內的代謝和成人無異，新生兒藥物分布容積大，清除速率更快。瑞芬太尼容易透過胎盤，臍帶靜脈/母體動脈(UV/MA)為0.88±0.78，但可被胎兒快速代謝，臍帶動脈／臍帶靜脈(UA/UV)為0.29±0.07，不引起呼吸抑制，瑞芬太尼用于剖宮產全身麻醉是一比較理想的藥物選擇。研究顯示：瑞芬太尼靜脈分娩鎮痛能提供良好的產時鎮痛，無胎兒宮內窘迫或新生兒呼吸抑制、無產婦鎮靜過度、低氧血癥等情況發生。

5.嗎啡在同樣的鎮痛劑量時，嗎啡較其他的阿片類藥物對新生兒的呼吸抑制作用更強，導致“嗎啡新生兒”的情況發生。在對產婦產生了嚴重的鎮靜作用的劑量下，嗎啡的鎮痛效果也不令人滿意。嗎啡用于分娩鎮痛和產科麻醉在臨床上與其他藥物相比并無特殊價值。

(五)苯二氮類藥

1.地西泮地西泮能快速透過胎盤，靜脈用藥后數分鐘內母胎血藥濃度即可相同，到分娩時新生兒的血藥濃度可超過母體。雖然5～10mg靜注可明顯減少胎兒心率變異，但對胎兒及新生兒的酸堿平衡或臨床狀況無不良反應，小劑量安定對胎兒及新生兒的影響極小，有助于減輕母親的恐懼和焦慮。大劑量應用安定，如治療先兆子癇或子癇時，新生兒可能發生呼吸暫停、肌張力低下、嗜睡、吮吸減弱、低體溫等，須對新生兒仔細觀察至少36h。

2.咪達唑侖該藥為水溶性，起效快、作用時間短，可靜脈和肌肉注射給藥。咪達唑侖是地西泮強度的3～4倍，靜脈給藥即時起效，3min時作用最強。肌肉注射5min起效，20min時作用最強。咪達唑侖可快速透過胎盤，5mg于分娩時或剖宮產前靜注可降低新生兒Apgar評分。咪達唑侖在應用上最大的問題是順行性遺忘的作用，5mg靜注大約可致30min的遺忘，對于希望能完全清楚嬰兒分娩過程的產婦來說是不適宜的。

(六)抗膽堿能藥物

阿托品可快速透過胎盤，胎兒可出現心動過速，這是由于心動周期變異性降低的結果。阿托品通常僅用于有特別指征的產科麻醉，如產婦有心動過緩時使用。公務員之家

(七)局部麻醉藥

各種局部麻醉藥均可透過胎盤，但因其給藥途徑是鞘內或硬膜外腔注射，正常情況下吸收入血很少，對胎兒和新生兒影響很小。

總之，幾乎所有的麻醉性和鎮痛性藥物都能快速透過胎盤，所以用藥要合理和謹慎。