臨床藥學服務認識及實例分析

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2002年衛生部、國家中醫藥管理局在《醫療機構藥事管理暫行規定》中明確指出：醫院藥學部門必須從傳統的藥品供應模式向“以患者為中心”的藥學技術服務模式轉變[1]。本院臨床藥師利用自己的專業特長，深入臨床開展臨床藥學服務工作，積極探索臨床藥學工作模式。本文以具體的臨床實例闡述臨床藥師在藥學服務中發揮的作用。

1臨床藥師的主要工作

①堅持下病房，及時解決用藥問題。在查房過程中，盡量掌握各種檢查及檢驗指標的臨床意義，解答用藥咨詢，參加危重病人病例討論，及時處理用藥方面的問題。②解釋、指導某些輸液的配制。對某些藥物之間配伍不當造成輸液變色、混濁、沉淀等問題，及時負責解釋、解決。探討臨床新藥配伍，指導護士的輸液，減少配伍禁忌，努力做到合理用藥。③收集藥物不良反應并及時反饋給臨床。對個別患者用藥后產生的皮疹、腹痛及神經、過敏癥狀及時收集，記錄上報并進行分析，提出改進意見。④定期抽查門診處方和病室病歷，進行回顧性分析。每季度參加院內醫務科的醫療質量崗檢，就各科用藥情況進行通報，對不合理用藥進行分析。⑤進行門診藥物咨詢，解答病人用藥疑問。當時不能解答的，留下聯絡方式，回來后，積極查找資料，相互討論，再以電話或E-mail形式告知病人。門診處方上，印有臨床藥學室的咨詢電話，隨時接受病人的咨詢。定期整理咨詢記錄，然后再以藥訊的形式反饋給醫生，提高門診處方的合格率水平。⑥及時掌握藥品最新信息及國際用藥動態，國家藥品不良反應信息，每季度編輯《醫院藥訊》，向醫生、護士介紹新藥知識，院內用藥情況及近期藥敏實驗結果。

2查房及咨詢的具體案例分析

①檢查處方。男，53歲，上感Tab-SMZco0.5×100Sig:2.0bidpo分析：此病人為老年病人，用磺胺藥，用量與劑量都欠妥當。復方新諾明，半衰期為10～12h，常用量為1d2次，并且應首次加倍，用量一般不超過1周，1周以上建議測血象、腎功。因為磺胺藥主要經肝臟代謝滅活，形成乙酰化物后，溶解度低，易引起血尿、結晶尿及腎臟損害。另外，還有引起惡心、溶血性貧血、粒細胞減少，肝損害、腎損害和周圍神經炎等副反應[2]，對老年人更應慎用。②查房?；颊撸?，36，肛周膿腫。用藥：頭孢哌酮/舒巴坦2.0qd分析：頭孢類僅頭孢曲松的生物半衰期稍長，半衰期為8h，一般感染可1日1次用藥。其他頭孢類如頭孢哌酮為時間依賴性抗菌藥，血漿半衰期僅為1h左右，1日1次，很難起到殺菌效果，反而增加耐藥性。故建議改為每日2次靜滴。③門診護理咨詢。1.0g益莎林，溶于10%葡萄糖溶液中，變黃。分析：選用輸液劑不恰當。益莎林為注射用阿莫西林，阿莫西淋與葡萄糖輸液劑配伍，尤其是10%葡萄糖溶液pH值偏酸性，益莎林在酸性條件下易失活。因此，建議臨床更換液體，改善配伍，減少配伍禁忌的發生。④藥歷。病人，女，55，由于慢性乙病毒性肝炎住院治療。注射，支鏈氨基酸250mL和復方丹參12mL，共滴。分析：支鏈氨基酸為復方制劑,有3種氨基酸配制而成。250mL中，含纈氨酸3.15g;亮氨酸4.125g;異亮氨酸3.375g。均為疏水性氨基酸。恰當的氨基酸比例，使其進入體內后能糾正血漿中支鏈氨基酸和芳香氨基酸失衡，防止因腦內芳香氨基酸濃度過高引起的肝昏迷。氨基酸作為蛋白質的最小單位，分子結構中含有氨基和羧基。一定的pH值使其具有一定的等當點。此種復方制劑中3種氨基酸的等當點分別為5.96、5.98、6.02。pH為5.5~7.5，滲透壓為382mOsm/L[3]。在其中加入別的溶液，尤其中藥制劑，極容易破壞支鏈氨基酸的恰當的pH值與等當點，使其沉淀或析出。加入別的溶液過多，還影響其中氨基酸的比例配比，使其作用減弱。所以氨基酸應用時，一般單獨靜脈滴注，并注意水和電解質平衡。復方丹參為一中藥制劑，主要成分為丹參、降香。其中含有多種脂溶性的丹參酮類，水溶性的原兒茶酚醛和兒茶酚的衍生物。其pH值應為5~7之間。

3體會與討論

目前，本院臨床藥師下臨床參與臨床藥學服務，在如下幾個方面起到一定作用：對ADR報告進行因果評定分析；實施重點科室查房，監督用藥行為。指導護士使用藥品，促進合理用藥；提供藥學信息服務。在藥學服務實踐過程中，臨床藥師必須不斷更新自身的專業知識，在實踐中積累經驗，藥學服務才能更加完善。