骨科術后抗凝藥品運用調查

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骨科大手術是指人工全髖關節置換術（THR）、人工全膝關節置換術（TKR）和髖部周圍骨折手術（HFS）［1］。靜脈血栓栓塞癥（VTE）為癌癥患者的主要并發癥，發生率為4％～20％，并且為導致死亡的原因，其包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺動脈血栓栓塞癥（PTE）［2］。對于骨科大手術，DVT的發生率較高，歐美文獻報道此為45％～51％［3－4］。包括中國在內的亞洲國家骨科大手術后DVT的發生率也很高，一項涵蓋了9國17個骨科中心的亞洲骨科大手術后深靜脈血栓癥發生流行病學研究顯示，DVT發生率為43．2％［5］。目前，隨著人們對生活質量要求的提高，越來越多的患者選擇通過關節置換重新獲得自主生活的能力，所以，目前關節置換術在骨科手術中所占的比例越來越大。同時，發生圍手術期并發癥的發生率也日益增加［6］，例如術后感染、深靜脈血栓乃至肺栓塞，這些圍手術期的并發癥輕則導致手術失敗，造成患者生理、心理以及醫療費用增加；重則威脅到患者的生命。有文獻報道，患者在接受骨科大手術后DVT的發生率遠遠超過感染率，且血栓形成后遺癥將長期影響患者的生活和工作質量。對于骨科手術后感染，醫生一般會評估個體情況，采取相應的預防措施，故正規預防骨科大手術后的VTE更應該受到重視。

在2009年6月中華醫學會骨科分會正式制定并頒布了《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》，為減少骨科大手術患者圍手術期深靜脈血栓和肺栓塞的發生起到了很大的作用。

1資料與方法

1．1資料來源選取重慶某醫院2009～2011年骨科大手術病例107例，其中68例為單側或者雙側全髖關節置換，5例為右膝人工關節表面置換術，34例為人工股骨頭置換術。

1．2研究方法根據患者的年齡、手術時間以及有無危險因素，將107例病例進行分組，然后按照預防骨科大手術DVT的具體方案中規定的預防時機、用藥品種、給藥療程對每一病例進行評價，最后得出結論。骨科手術患者VTE的危險分度及判斷指標分別是低度危險手術時間小于45min，年齡小于40歲，無危險因素；中度危險手術時間小于45min，年齡40～60歲，無危險因素；手術時間小于45min，有危險因素，手術時間大于45min，年齡小于40歲，無危險因素；高度危險手術時間小于45min，年齡大于60歲，有危險因素，手術時間超過45min，年齡40～60歲，有危險因素；極高度危險手術時間大于45min，年齡大于40歲，有多項危險因素，骨科大手術、重度創傷，脊髓損傷。

2結果

107例患者中，其中全髖置換（包括單側和雙側）68例，男21例，女47例，年齡35～80歲；人工股骨頭置換34例，男11例，女23例，年齡63～87歲；右膝關節表面置換5例，均為女性，年齡70～75歲。在所選取的107例患者中，低度危險8例，中度危險19例，高度危險63例，極高度危險17例。所述病例在術前檢查均無下肢靜脈曲張及青紫、腫脹、壓痛。在治療過程中嚴格手術指征，術中操作嚴謹。本組患者住院時間為12～56d，平均住院時間為23d。對于低度危險的患者，在手術前后均未使用任何抗凝藥物以及活血化淤的藥物；在中、高度以及極高度危險組均使用了抗凝藥物和（或）活血化淤的中成藥。

（1）預防使用抗凝藥物的指征：使用合理率達到了100％，并且都在同時使用了基本預防措施、物理預防措施和藥物預防措施。

（2）預防使用抗凝藥物的開始時間和時限：99例使用了抗凝藥物或者活血化淤藥物的治療組有60例（60．61％），開始預防的時間選擇正確；有39例（39．39％）開始預防的時間選擇錯誤，其中33例為開始預防使用時間過早，而且手術前12～24h未停止使用抗凝藥物和活血化淤的藥物，6例為開始預防時間太晚（72h）。在預防時限來看，有91例患者得到了足夠療程抗凝預防，8例患者藥物預防的時間短于指南所規定的最少10d的預防時限。

（3）預防深靜脈血栓所選用的藥物：①完全不符合指南推薦的有19例，選用的藥物均為活血化淤的中成藥；②基本符合指南推薦的有60例，即選用的藥物中既有指南推薦的低分子肝素，而且基本都是在術后24h內即開始使用，但這60例中同時合用了一種或者幾種活血化淤的中成藥；③完全符合指南推薦藥物的有20例。

3討論總體而言，該院在預防骨科大手術后DVT的藥物預防方面基本能夠遵循指南的要求，選擇指南中推薦的藥物并按照指南推薦的開始時間以及給藥時限給予相應的預防措施。但是，在藥物的選擇等方面存在種種問題，主要表現如下。

3．1藥物的選擇不正確藥物選擇不正確可能包括幾個方面的原因，其一可能是因為醫生本身的用藥習慣以及我國習慣使用活血化淤藥物的傳統和悠久歷史；其二可能是指南中一些更加安全的、新型的抗凝藥物還沒有進入該院，比如利伐沙班、磺達肝葵鈉。

3．2開始預防的時間以及時限不正確骨科大手術圍手術期DVT形成的高發期是術后24h內，所以預防應盡早進行。但術后越早進行藥物預防，發生出血的風險也越高。因此，確定DVT形成的藥物預防開始時間應當慎重權衡風險與收益。調查數據顯示，該院有近一半用藥時間選擇不對，其中大部分為過早使用抗凝藥物，且術前未停用抗凝藥物，這樣既造成了藥物浪費，又增加了出血風險。