中醫臨床藥學發展路徑

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1臨床藥學的沿革

1.1被動服務時期早在19世紀50年代，醫院藥師就開始參與臨床藥學工作，如法國醫院藥師和醫生一起巡視患者，參與藥物治療，但當時只限于提供一般的藥品知識的服務。1952年美國藥學會的道德準則中規定［2］:“藥學的主要任務是服務，即向公眾提供安全的制劑和藥品，藥師不與患者討論藥物的治療作用、處方成分，如有患者詢問，應請其與醫生聯系?！?.2藥學服務的過渡時期20世紀50年代，新藥不斷發現和上市，制藥業、公共藥房的競爭造成市場上新藥品種劇增，數千種藥品進入市場，其中許多藥品主要成分相同，如1952年美國17家公司生產了45種口服青霉素制劑。為了治療的有效和規范醫院用藥，醫院建立處方集制度，允許藥師按通用名而不是商品名配發藥品，醫院藥師開始注重發展專業職責。隨后，藥學作為一種臨床專業出現。1960年White藥師重塑了藥房形象，開始建立患者的藥歷制度。1964年Francke在調查美國醫院藥房之后，發表了“醫院藥學服務指南”(TheAuditofPharmaceuticalServiceinHospital)，提出醫院藥師可以完成的事情即臨床藥學［3］。1966年，“臨床藥學”和“藥物使用控制”的概念在加利福尼亞大學醫學中心明確提出，它包括衛星藥房、單位劑量發藥系統、藥物情報中心和患者藥歷。隨著美國衛生保健制度的改革，特別是醫療補助方案和醫療照顧方案的出臺，進一步推動了醫院藥學的發展。1969年，美國藥學會的職業道德準則改為［4］:“藥師應把患者的健康和安全作為首要任務，應向每個患者充分提供自己的專業才能?！?.3臨床藥學服務時期藥學服務的不斷推進，臨床藥學的工作實踐范圍逐漸擴大，藥師參與對患者的具體治療工作，并且更注重于直接面對患者進行服務，以保證藥學服務的質量，并且臨床藥師的目光開始轉向醫院以外患者的藥物治療，涉及在健康中心開展合理用藥工作。20世紀80年代，藥學工作進入臨床藥學服務(pharma-ceuticalcare)時代。由于各國對控制衛生費用增長的普遍要求，在醫院藥房，提高藥物治療的效果成本比變得更加關鍵。美國藥學界陸續召開了幾次重要會議，試圖尋找未來的藥學專業方向。1987年，Hepler在“藥學正經歷著第三次浪潮”的報告中提出:在未來的20年中，藥師應該在整個衛生保健體系中表明自己在藥物使用控制方面的能力，特別應該表明由于藥師的參與可以減少整個服務費用，如縮短住院期和減少其他昂貴的服務等。1990年Hepler和Strand正式為藥學服務定義［5］，并被藥學界人士廣泛地接受，“藥學服務是提供負責的藥物治療，目的在于實現改善患者生活質量的既定結果。”藥房發藥逐步自動化，往日藥師的工作和任務已逐漸被藥房技術員所替代，藥師參與臨床藥物治療的人數和時間更多，范圍更廣。醫院藥師在醫療衛生事業中和患者心目中的地位逐步提高，作用更明顯，特別是與患者藥物治療有關的所有業務方面將更趨重要。臨床藥師的職業觀念發生了根本的改變，認為藥學服務的對象是人而不是藥物，將過去整天和藥物打交道、以藥物為中心的服務模式，轉變為直接和患者打交道、以患者為中心的工作模式，繼而擴展了藥師的職能，拓寬了實踐工作范圍?，F在的臨床藥師已開始直接面向患者、面向所有的醫療機構、面向整個社會，他們不僅為到醫院就診的患者，而且為社區居民提供藥學服務，關心全體用藥者的身心健康和結果，協助和指導人們接受最佳的藥物治療，開始了全面的、全方位的藥學服務，旨在推進整個社會的合理用藥，提高醫療質量和人民的生活健康水平，同時降低衛生資源的消耗。這一時期也就是目前國際上提出的藥學服務階段，臨床藥師隊伍伴隨著醫院藥學的發展逐漸產生和壯大，并且地位日漸鞏固。

2中醫臨床藥學的現狀［6］

2.1中醫臨床藥學發展的歷史研究回顧祖國傳統醫藥學歷史，中醫臨床與中藥應用結合緊密，中藥治病，以中醫基本理論為指導，講究辨證施治，同病異治、異病同治。古往今來，醫家善藥，也有不少善醫藥家，中醫中藥是相輔相承的，只是到了近代，中醫中藥才出現了學術內容上的分工。臨床藥學的興起，促使人們反思中醫藥分工所帶來的臨床問題，推動人們對中藥合理應用的思考，促進了中醫、中藥學在臨床的有機結合，中醫臨床藥學正是在這一條件下逐步發展起來的，并在不斷發展中賦予新的內涵。2.2中藥合理應用研究合理用藥是臨床藥學的核心。中醫治病的基本原則是辨證論治，即個體化給藥，這本身意味著合理用藥。近年來，對傳統復方的實驗研究也較多，這些研究不但闡明了其藥理作用，還拓寬了其臨床應用范圍［7］，如大活絡丹、玉屏風散、小柴胡湯、麻杏石甘湯等研究，充分證明了中藥復方組方的合理性、科學性和有效性。老藥新用方面的研究，許多著名中成藥及歷代名方隨著臨床研究的深入，結果又發現許多新用途，如金匱腎氣丸治療胃及十二指腸潰瘍、老年性白內障及過敏性鼻炎等療效顯著，六味地黃丸用于預防食道癌。2.3中藥復方配伍變化研究中藥配伍變化方面的研究較多，物理化學方面:如烏頭配甘草，湯劑中的烏頭生物堿含量降低;大黃與黃芩配伍，水煎液中蒽醌類和黃芩苷的溶出率均提高約一倍。有的藥材所含成分在復方中溶出率比單味藥高，如二陳湯中陳皮苷溶出率為單味陳皮的147.82%;有的比單味藥低，如參附湯中人參皂苷的溶出率為單味人參的74.14%。中藥注射劑配伍應用方面，據報道復方當歸、復方丹參、金銀花、魚腥草、生脈、大蒜等注射液與葡萄糖輸液配伍后，混合液的微粒比原輸液的微粒顯著增加。2.4藥代動力學和生物利用度研究我國自1963年開始有中草藥有效成分的代謝研究報告，1979年發表了首批中藥藥代動力學的實驗研究報告。有關中藥代謝及藥代動力學研究的廣度和深度有了較大幅度的提高。據統計，進行過藥代動力學研究的中草藥有效成分有120余種，成分不明的中草藥10余種，復方制劑10余種［8］。在有效成分明確的中藥及復方制劑其檢測手段方面，專一性強、靈敏度高的新檢測方法、新技術逐漸被廣泛應用，如高效液相色譜法、氣相色譜法、氣質聯用、免疫法等，計算機程序擬合藥動學模型亦廣泛應用，為臨床提供了可靠的藥動學參數;對有效成分不明的中藥及其復方制劑的研究，應用藥效學或毒理學方法具有重要意義。但當前中藥藥代動力學研究大多在動物體內進行，對人體的臨床藥代動力學研究開展較少，正在逐漸加強。2.5醫院中藥制劑研究近年來，對中藥制劑的質量要求越來越嚴格，許多新的分析技術和精密儀器被用于檢測中藥制劑的質量。醫院中藥制劑大多數為復方，成分復雜，要做定性定量測定難度較大。通過當前醫院制劑整頓，各醫院大力做好中藥制劑的質量標準工作。醫院中藥制劑新劑型方面的研究也較多，除了傳統的丸、散、膏、丹、酒劑外，還有片劑、顆粒劑、膠囊、口服液、糖漿劑、合劑、油膏、霜膏、膜劑、栓劑、袋泡茶劑以及注射劑、滴眼劑等，急癥用中藥制劑的劑型改進也是中醫院臨床制劑研究的重點。在工藝上逐漸采用了新工藝，如超濾法的應用，提高了中藥制劑的質量，提高了液體制劑等的澄明度、穩定性。滅菌法應用于中藥制劑的滅菌，節約能耗，且滅菌徹底，對藥品成分影響小。2.6中藥不良反應研究隨著我國臨床藥學工作的開展，中藥引起的不良反應及中毒報道逐漸增多，已引起人們的普遍關注。中藥的不良反應除在正常用藥劑量下出現的不良反應外，尚有許多是因用藥劑量過大，或用藥時間過久，或濫用、誤用等引起的中毒反應，以及因炮制或配伍不當引起的不良反應等，因此可通稱為中藥藥源性疾病。藥品不良反應監察工作也已受到政府衛生行政部門及藥學界的廣泛重視。

3發展中醫臨床藥學的路徑

3.1中藥調劑是中醫臨床藥學工作的基礎中藥調劑是中藥學的重要組成部分，也是最基礎的中醫臨床藥學工作，包括審核處方、調配劑量、處方應付、調劑復核、發藥交待、藥物煎煮等環節。中醫處方是通過辨證論治、組方遣藥而發揮藥物群效的，只有調劑符合醫師處方意圖和調配準確無誤，才能使中醫的理、法、方、藥取得一致?？梢哉f，中藥調劑是中醫臨床藥學工作的基礎，中藥調劑工作質量的好壞直接關系到藥物的臨床療效與安全。3.2合理用藥是中醫臨床藥學工作的核心合理用藥是針對患者病情，根據中醫理論進行辨證施治后所做的最佳選擇，中藥的合理應用，要考慮到正確辨證、針對患者具體情況合理選用藥物及制定給藥劑量、針對病情選擇合理給藥途徑、針對病情制定合理給藥時間及療程、注意配伍禁忌、指導患者合理用藥等方面內容，這需要醫師、護士、臨床中藥師及患者的密切配合。臨床中藥師在開展合理用藥的工作中要深入臨床，參與查房、會診、搶救以及病案討論，與醫師共同商擬用藥方案。特別是在使用藥物方面，臨床中藥師要利用自己的專業優勢，向臨床醫師推薦療效好、安全系數高的中藥。對于患者，臨床中藥師有義務進行用藥指導，包括藥品名稱、功能主治、劑型、劑量、用法及療程、用藥注意事項、如何避免用藥后可能發生不良反應和忘記服藥的處理等方面的指導，確保患者得到安全合理的藥物治療。3.3藥物相互作用和配伍是中醫臨床藥學工作的關鍵臨床藥學作為一門學科，除了在藥物治療中承擔起應有的職責以外，還應注重學科的發展，必須有自已專業方面的前沿研究。臨床中藥師在走出實驗室走進臨床的同時，還應關注相應學科內的研究進展，掌握專業相關的課題研究方向，不斷加強科研能力的培養與素質的提高。在參與臨床的實踐中，尋找與合理用藥相關的科研項目，如進行臨床用藥配伍、相互作用的實驗研究;中藥效方、驗方的藥理毒理學研究;中藥及其復方有效成分提取及其藥理毒理學的研究;中藥炮制創新研究等。此外，臨床上中西藥合用的情況日趨增加，因此，中西藥合用的相互作用、中西藥合用給藥方案的設計、調整等研究也是臨床中藥師面臨的全新的課題。3.4中藥情報的收集與咨詢服務是中醫臨床藥學工作的保障中藥情報的收集是中醫臨床藥學工作的重要組成部分，是藥學咨詢工作的重要工具。隨著中藥學的發展，臨床實踐、科學研究及藥物信息等文獻均以驚人的速度增加，臨床中藥師要在眾多的醫藥文獻信息中快速找到最新的、有用的有關資料，并對資料進行評價、判斷和利用。這是臨床中藥師必須具備的基本功，只有這樣，臨床中藥師才能不斷學習，不斷更新自已的知識，以便針對臨床治療工作中的問題，提供藥物信息，并及時解答醫護人員提出有關中藥治療、相互作用、配伍禁忌、不良反應等方面的問題?？傊?，只有做好完整的情報收集和咨詢服務工作，才能真正起到醫藥結合，也才能真正起到中醫臨床藥學的作用。

4小結

中醫臨床藥學是以患者為對象，運用傳統的用藥經驗，結合現代科學方法、手段和研究成果，研究中藥在體內的吸收、分布、代謝、排泄的過程，從而闡明中藥生產、儲存、供應、制劑因素、生物因素與藥效的關系及如何使中藥在體內發揮最大效用，以確保臨床合理、安全、有效用藥的學科。中醫藥學科的突出特點是中醫理論和中藥應用水乳交融，醫藥結合、互為一體［9］。繼承和發展中醫藥學，需要做到“醫藥圓融”。“醫藥圓融”是優秀中醫藥人才具有的傳統特色，歷史上著名的孫思邈、李時珍皆是既精岐黃醫術、又熟諳本草藥性的“醫藥大家”。作為中醫藥學與臨床實踐相互溝通與交流的紐帶和橋梁，加強中醫臨床藥學的學科建設和科學研究非常必要。

作者：翟華強1，3王燕平2王永炎2，3工作單位：1.北京中醫藥大學2.中國中醫科學院3.北京師范大學