血栓專業藥師培養思考

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【摘要】血栓性疾病因其高發病率、致殘率和致死率的特點，現已引起臨床和公眾的重視。抗栓藥物治療疾病過程中常需要平衡血栓和出血風險，所以對其合理應用的要求也相應提高。目前，在我國血栓方向藥師數量尚還存在巨大缺口，因此為了培養更多高質量血栓方向的藥師，現通過總結和分享四川大學華西醫院血栓性疾病教學團隊的工作經驗，分別從課程設置、多學科教學團隊、基于工作現場培養模式、加強人文關懷和重視臨床科研能力培養等五個方面初步探討適合我國國情的血栓臨床藥師的培養模式，同時對血栓藥師培養的難點進行了思考并對未來進行了展望。

【關鍵詞】臨床藥師；藥師培養；血栓性疾病；動脈血栓；靜脈血栓；血栓方向藥師

2019年年底，國家衛生健康委辦公廳“關于做好醫療機構合理用藥考核工作的通知。文中提出，合理用藥是醫療機構藥事管理的目標，是提高醫療質量、保障醫療安全的必然要求，也是深化醫藥衛生體制改革、建設健康中國的重要內容[1]?，F國家已對合理用藥提出更高要求且公立醫院已全面取消藥品加成，所以醫院藥師的轉型勢在必行。時至今日在我國，以合理用藥為中心的臨床藥學服務體系已經初現規模，醫院藥學服務內容從藥品供應保障轉移至臨床藥學服務為中心，目的是滿足人民群眾日益增長的疾病防治和藥物治療需求[2]。隨著社會發展、人口的老齡化、生活方式和習慣的改變，血栓栓塞性疾病現已成為全球性的重大健康問題，是導致全球人口死亡的第一位原因[3]。為了更好服務廣大血栓患者，組建有藥師參與臨床多學科團隊（MDT）是大勢所趨。所以培養血栓藥師已成為臨床藥師未來發展的方向之一。四川大學華西臨床藥學在國內擁有悠久的歷史，1989年華西成為全國首家設立臨床藥學本科專業的院校，2006年華西醫院第一批藥師開始進入臨床工作，幾十年來，華西的臨床藥師培養一直位居國內先進水平。下面將結合華西醫院血栓方向藥師教學經驗，初步探索和思考國內血栓臨床藥師的培養模式和未來。

1血栓性疾病的危害性

血栓性疾病包括動脈血栓栓塞性疾病和靜脈血栓栓塞性疾病，具體疾病種類詳見（表1）。血栓性疾病具有很高的發病率、致殘率和致死率。在心血管疾病中，冠心病、卒中和肺栓塞是導致死亡的前三位病因。其中，冠心病位居全球死因的首位。每年全球因冠心病死亡人數估計為892萬，2013年中國冠心病死亡總人數為139.4萬，較1990年冠心病死亡人數增加了90%。一項國際合作研究顯示2016年的中國急性心肌梗死（AMI）的發病人數已達400萬左右，據預計，2030年AMI發病數將高達到610萬[4]。在美國，靜脈血栓塞癥（VTE）發病率約為1.17/1000人/年，每年約新發35萬例VTE[5]。在我國，VTE近年來的確診例數也迅速增加，一項國內90家醫院2007—2016年的10年調查數據顯示，我國VTE住院率從3.2/10萬人增加到17.5/10萬人，增加5.5倍[6]。因此，血栓性疾病現已極大威脅到全球人民群眾的身體健康。

2培養血栓專業藥師的必要性

血栓性疾病的危害性現已不容忽視，但我國血栓方向的藥師卻較為缺乏。我國現有部分醫療機構設置了抗凝藥師，但是多為動脈血栓疾病方向，忽略了目前日益嚴重的靜脈血栓疾病。而動、靜脈血栓性疾病中有很多相似之處，兩者治療都以抗栓藥物為主。所以，設置全面覆蓋動、靜脈血栓疾病的血栓方向藥師專業非常具有意義?？顾ㄋ幬锸侵委焺?、靜脈血栓性疾病重要治療手段，但其應用常需權衡血栓和出血風險。其治療具有出血風險高、藥物需長期監測和調整、藥物種類繁多和患者用藥依從性低等特點，從而導致血栓患者用藥致出血和復發栓塞的風險均較高。多項研究表明藥師開展藥物治療管理可以提高抗栓藥物治療的有效性和安全性，因此血栓臨床藥師需求也日益凸顯。血栓藥師可對患者開展系統、規范和全面的用藥指導、建議和隨訪，從而提高抗栓藥物應用的合理性和患者依從性，降低患者用藥風險[7]。同時，隨著新型抗栓藥物不斷問市，血栓專業還是一個需要藥師不斷學習，且極富挑戰性的專業。目前在我國血栓專業的臨床藥師缺口極大，如何培養出高質量的血栓專業的臨床藥師，是亟待解決和思考的問題。

3設置多學科交叉的血栓課程

血栓性疾病涉及全身多個系統：按照解剖學分類可分成頭頸部血栓、胸部血栓、腹部血栓及四肢血栓等，常需要臨床多系統、多學科的緊密合作。因此，培養熟悉和掌握多學科知識基礎的血栓藥師更符合臨床和患者需要，可更好地開展血栓性疾病藥學監護工作。因此，血栓藥師的基礎課程教學內容設置也應以抗栓藥物為主線，含括多個臨床和藥學專業學習，具體課程推薦詳見（表2）。通過多學科、多專業血栓基礎知識的學習可為將來的臨床工作奠定堅實的基石。

4構建多學科合作的血栓教學團隊

華西醫院臨床藥師團隊近年來逐步擴大，截止2020年6月，已形成40人的專職臨床藥師團隊，已覆蓋內科、外科、急診和ICU等30個臨床科室。雖然每名藥師都有不同專業方向，但華西藥學團隊均以團隊精神為榮，互相協助共同前進。如同臨床醫學需要MDT一樣，臨床藥學內部同樣需要跨專業的合作。從不同藥學專業出發，在不同角度和層面上探索臨床藥學領域的難點和疑點，充分發揮藥學團隊的綜合優勢，最終實現提高對患者服務水平的目的。華西的血栓帶教藥師團隊正是由呼吸與危重癥醫學科、心血管內科、心血管外科和血液科等臨床藥師組成多學科藥師團隊。該團隊在動、靜脈血栓疾病防治上相互合作，在抗栓藥物的用藥指征、藥物選擇和劑量調整等方面共同進行藥學決策與監護。在臨床工作中，某些疑難病例可能同時合并多種血栓疾病，需同時使用多種抗栓藥物，而藥物聯用又會增加出血風險，因此在這樣血栓和出血風險均高的疑難重癥患者用藥抉擇中更需要抗栓藥師團隊緊密合作。多學科的血栓方向藥師團隊培養出的藥師，可以從不同學科的角度出發，為學員構建完整的血栓疾病整體觀，對血栓性疾病和抗栓藥物認識也可以更加全面和系統。

5構建基于“工作現場”血栓方向藥師培養模式

臨床藥學是一門基于臨床工作現場的實踐型學科，目的是幫助臨床更合理選擇藥物治療方案，以實現更好地服務于患者最終目的。但在現有臨床藥學的教育體系中，實踐正是最需加強的教學環節之一，如何更好地開展實踐教學工作已經成為臨床藥學人才培養亟待解決的重大課題。在教學過程中，華西血栓臨床藥師會將教學融入臨床實踐中，先根據學員的專業水平、培養目標等劃分不同的教學層次，加強臨床實踐內容。在實踐過程中教學相長，通過啟發學員提問，培養其發現問題、思考問題和解決問題的能力。通過學員的反饋，常常又能有新的啟迪和思考，包括對臨床問題新的思考和對患者更全方位的監護等。在帶教工作中，華西血栓藥師最常使用的是案例教學法（case-basedlearning，CBL）和以問題為導向的教學方法（problem-basedlearning，PBL）聯合使用。CBL和PBL教學方法在醫學臨床教學中已廣泛應用，通過真實血栓病例用藥問題進行引導式教學，啟發學員的獨立思考和解決問題能力，培養其解決血栓性疾病相關用藥問題的能力，也讓學員真實體驗作為血栓臨床藥師為患者服務的過程。

6加強血栓專業藥師培養的人文關懷

因血栓性疾病的高危性會對患者心理產生較大影響，所以藥師在進行藥學監護時要注意加強對患者的人文關懷，要對患者有同理心。但在培養血栓專業藥師的過程中，藥師學員本身的心理問題同樣需要關注和理解，才能真正培養出有社會責任感，有職業操守和醫德仁心的藥學人才。華西醫院藥師培訓包括國家衛生健康委的臨床藥師培訓，畢業后規范化藥師培訓和進修藥師培訓，同時還承擔了四川大學華西藥學院臨床藥學專業本科和研究生的臨床實習和見習帶教工作，所以不同的培養對象的培訓的需求和表1動、靜脈血栓栓塞性疾病分類動脈血栓栓塞性疾病靜脈血栓栓塞性疾病急性冠狀動脈綜合征靜脈血栓栓塞癥，即肺栓塞癥和深靜脈血栓形成心房顫動動脈缺血發作腦卒中表2血栓基礎學習課程血栓臨床專業課程血栓藥學專業課程呼吸系統臨床藥理學循環系統臨床藥物治療學血液系統等藥物代謝動力學等基礎都不同。為了符合學員個體化需求，并充分體現對學員的人文關懷，華西藥師培養會根據學員層次來細化培養大綱，在藥師學員入學前，會先填寫華西藥師培訓學情調查表，以實現與學員充分溝通，再根據學員具體需求微調培訓內容，并設置了反饋機制以實現實時與學員互動交流，具體學情調查表內容見（表3）。在血栓藥師培養的過程中，還要隨時注意與學員溝通，及時了解學員的心理狀態，引導學員正確認識自己、他人及社會，指導其正確面對工作和生活中困難與挫折，培養藥師學員的自我調節能力，保持身心健康。同時帶教藥師也要注意自己的心理狀態。如果有心理問題不能調節，應及時向專業的心理輔導求助。

7血栓相關臨床科研能力培養從

事科學研究是許多醫院臨床藥師重要工作之一，培養血栓藥師的臨床科研能力也是能力培養中重要的組成部分。四川大學華西醫院具有巨大的就診體量，即大量的血栓性疾病相關病患數據，十分適合開展大數據和真實世界研究。真實世界研究起源于實用性臨床試驗，是指在較大樣本量基礎上，根據患者的實際病情和意愿非隨機選擇治療措施開展長期評價，并注重有意義的結局治療，以進一步評價干預措施的有效性和安全性。美國食品藥品監督管理局（FDA）、國際藥物經濟學與結果研究協會（ISPOR）均將真實世界研究中的真實數據定義為除開傳統臨床試驗以外的數據[8]。與傳統臨床試驗相比，來自真實世界數據可反映真實醫療環境、實際診療過程和真實條件下的患者健康狀況。通過培養血栓藥師開展藥學相關大數據和真實世界研究能力，可以很好地將臨床與科研相結合，提煉臨床血栓問題，采用科學方法進行思考，再用研究結果反哺臨床血栓性疾病藥學監護工作的開展。

8總結和討論

綜上所述，血栓方向藥師可以大大提高和改善血栓性疾病在醫療安全、藥物合理應用和患者服務等領域，所以培養高質量血栓方向藥師迫在眉睫。合格的血栓方向藥師開展工作需要長期扎根于在臨床，與醫、護、患各方面都建立起相互信任、友好的長期合作關系。所以在血栓方向藥師培養方面也要以臨床實踐為基礎。目前我國臨床藥師培養模式也還在逐步摸索中，血栓方向藥師這樣跨專業的藥師培養更無固定模式，目前也還存在許多困難與阻礙，如新型抗栓藥物暫無較好的藥學監護方案等，所以探索如何培養血栓藥師需要更多臨床藥師參與其中，共同努力和摸索。在通往未來的路上，血栓方向藥師們還需加強交叉學習與交流，與全國千萬血栓相關專業藥師一起共同摸索和前進，在血栓藥學表3四川大學華西醫院藥師培訓學情調查表內容背景調查實踐經歷培訓意愿培訓反饋學習背景臨床藥學相關實踐經歷此次參加培訓學習動機近期反饋工作背景實踐中的困惑和思考此次參加培訓預計目標遠期反饋細化專科建設上集眾家所長，發展自身工作特色模式，形成符合中國國情的血栓藥師工作和教學模式，爭取為中國的臨床藥學事業添磚加瓦，更好的為醫療事業和患者服務。

參考文獻

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作者:嚴郁 陳俞先 徐珽 單位:1.四川大學華西醫院藥劑科 2.四川大學華西藥學院