頑固性鼻出血治療研究論文

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【關鍵詞】鼻內鏡下微波熱凝頑固性鼻出血

鼻出血是耳鼻喉科最常見的急診。頑固性鼻出血是指應用傳統的局部壓迫、前后鼻孔填塞、血管收縮劑、鎮靜劑和輸血等方法均不能控制的鼻出血。處理比較困難，以往以鼻腔填塞為主要手段，為提高止血的針對性、成功率，減輕反復鼻腔填塞的痛苦，本科自2004年12月至2007年4月應用鼻內鏡下微波治療頑固性鼻出血患者58例，療效滿意，報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組58例中男36例，女22例；年齡8～78歲，平均51歲；其中＜15歲5例，15～50歲17例，＞50歲36例。單側55例，雙側3例，均經＞2次前鼻孔或前后鼻孔填塞，同時予抗炎、止血、補液或輸血等治療，仍不能有效止血。鼻出血部位：鼻中隔中后部15例、中鼻甲下緣內10例、中鼻道2例、下鼻道內側中后端8例、Woddruff靜脈叢11例、嗅溝5例、中隔嵴或棘突7例。出血原因：鼻中隔偏曲10例、外傷后4例、高血壓16例、上呼吸道感染及發熱8例、糖尿病7例、腫瘤2例、不明原因11例。

1.2治療方法

用1%地卡因和0.1%腎上腺素棉片充分收縮麻醉鼻腔黏膜2次。鼻內鏡下尋找出血部位，明確活動性出血灶后，鼻內鏡直視下用微波探頭先在出血部位的上方，再后方環行熱凝，最后熱凝出血中心部位血管，直至血止。如仍有活動性出血則邊吸引邊熱凝，或用腎上腺素棉片壓迫5min后再次熱凝。術后觀察15min，如無出血則無需鼻腔填塞，止血成功后局部涂金霉素眼膏，每日予鼻腔滴復方薄荷石臘油，并予抗炎、止血藥物持續4～6d。對伴有高血壓、糖尿病、高熱、腫瘤患者作相應治療，必要時內科協助治療。

2結果

53例一次性止血成功。4例予Merocel膨脹海綿填塞、抗炎止血治療，出血減少后再次行鼻內鏡下微波熱凝治療，成功止血。一次止血率為91%。1例為鼻、前顱底外傷術后假性動脈瘤破裂大出血，經前后鼻孔填塞、輸血搶救后予數字減影血管造影（DSA）定位責任血管后，采用超選擇性栓塞術（SSE）止血。全組均隨訪6個月～1年無復發。

3討論

頑固性鼻出血患者反復多次鼻腔填塞，鼻黏膜副損傷較大，易影響對原發出血部位的判斷。這些出血處較隱蔽，而治療的關鍵是找到出血部位，明確出血原因。鼻內鏡具有多角度直視，配合吸引器的使用，尤其對于鼻腔后部隱蔽部位出血具有視野廣闊，清晰的優點，能快速準確的發現出血點,損傷小,痛苦小。微波熱凝治療的優勢：精確，止血效果確切，副損傷少。兩者結合可以達到微創、迅速、精確、安全、效果好的目的，避免盲目的鼻腔填塞，減少患者的痛苦。對于出血量極大患者，可先予Merocel高膨脹海綿微填塞、抗炎止血藥物治療或在充分表麻及應用腎上腺素棉片收縮,出血減少后再次行鼻內鏡檢查。

本組58例患者中1例是車禍致前顱底骨折,腦外科術后假性動脈瘤形成，反復鼻腔填塞無效，后在一次鼻內鏡檢查時突發大出血，予前后鼻孔填塞，輸血，出血暫時減少后DSA定位到供血血管是上頜動脈的分支,予以介入栓塞止血成功，因而對于嚴重外傷引起的遲發性的反復鼻出血患者要警惕假性動脈瘤的存在。此類患者大出血發生率高，病死率高，近年來在DSA下超選擇性栓塞術治療假性動脈瘤破裂大出血的成功病例，文獻中亦屢有報道。該種止血方法對篩前、后動脈所致的鼻出血由于微導管無法到達，故不能栓塞。對反復鼻腔填塞，鼻內鏡下微波治療和DSA無效的，根據出血來源于頸外動脈還是頸內動脈分支篩前、后動脈,考慮采用頸外動脈結扎及篩前、后動脈銀夾夾閉術［1，2］。

作者認為對于頑固性鼻出血患者均應首先采用鼻內鏡檢查，檢查的時機很重要?？上茸≡河^察或取出鼻腔填塞物，床邊備吸引器、鼻內鏡檢查器械、微波治療儀，以便出血時隨時檢查處理。對于伴鼻中隔顯著偏曲的先行鼻中隔矯正術,鼻甲肥大者可予中、下鼻甲的骨折外移，這可解除鼻腔解剖異常引起的易出血因素,減少再出血率,并且給再次出血行鼻內鏡下的檢查與微波治療增加了操作空間。因而對于出血點明確的行鼻內鏡下微波熱凝是治療頑固性鼻出血的有效方法。鼻內鏡下微波熱凝治療鼻出血的注意點:嗅裂區有些出血點位置偏高需避免損傷篩骨水平板［3］，可用Merocel高膨脹海綿微填塞。對鼻中隔上的出血灶需避免微波熱凝過深,防止鼻中隔穿孔。對伴出血性休克傾向的患者積極抗休克治療,高血壓患者給予降壓治療并嚴密監測血壓變化。對于有再生障礙性貧血,血友病,血小板減少等血液系統疾病患者慎用,以免大出血、鼻中隔穿孔、鼻黏膜糜爛感染。因而對于伴全身性疾病患者應積極請相關科室會診,針對性的治療。

【參考文獻】

1金衛東．難治性鼻出血的超選擇性栓塞治療．浙江臨床醫學雜志，2004,6(9)：765～765．

2簡敦炳，項濟生，陳建軍，等．頑固性鼻出血的臨床治療．臨床耳鼻咽喉科雜志，2004,11(18)：660～661．

3楊大章，程靖寧，韓軍，等．難治性鼻出血的出血部位及治療．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005,40(5)：360～362．