神經內科藥學服務實踐與體會

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臨床藥師作為醫、護、患三者之間的橋梁，發揮著以患者為中心的安全用藥作用。神經內科疾病病程較長，病情復雜，且多伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病，聯合用藥多，依從性差［1］，臨床藥師參與用藥實踐，多方位提供藥學服務，對藥品使用安全提供保障。

1參與藥物治療過程，協助臨床醫師保障用藥安全

神經內科患者以老年人為主，常合并多種慢性疾病和肝腎功能減退等問題［2］，藥物治療是主要治療手段之一。藥師根據患者個體情況協助醫生選擇藥物，并對醫囑進行審核，對藥物溶媒的使用，藥物劑量和給藥途徑及頻次等問題重點關注，干預不合理用藥，提供調整方案和建議，優化治療。11.1參與查房參與查房，協助醫生選藥臨床藥師與醫生，護士組成團隊共同查房，在充分了解患者現病史，既往用藥史，伴發疾病狀況后，協助醫生選擇最適宜治療藥物，實現個體化治療。男性患者，75歲，無明顯誘因出現右上肢無力伴言語不清，結合頭顱MRI診斷腦梗死入院，既往高血壓，高尿酸血癥病史，入院后醫生擬給予阿司匹林腸溶片200mg/次，口服，1次/d，抗血小板治療，臨床藥師提示：小劑量阿司匹林抑制腎小管排泄尿酸，從而使血尿酸增高，有研究表明長期應用小劑量阿司匹林可明顯升高老年患者血尿酸，且高尿酸血癥的發生率明顯高于未服用阿司匹林者［3］，患者本身尿酸水平580μmol/L偏高，藥師建議選用其它不會導致血尿酸增高的藥物進行抗血小板聚集治療，如口服硫酸氫氯吡咯雷片75mg/次，1次/d，并叮囑患者多飲水，少食用豆類、海鮮等高嘌呤食物。醫生采取藥師建議后，患者住院期間血尿酸水平未呈增高趨勢。11.2審核醫囑審核醫囑，糾正不合理用藥臨床藥師利用其專業上的自身優勢關注藥物的溶媒選擇問題、給藥途徑及給藥頻次問題，在藥物的正確使用方面合理把關，為保證藥物治療安全提供有力保障。1.2.1監測藥物的溶媒女性患者，58歲，因缺血性腦血管病，帕金森病收入院，入院后醫生給予注射用燈盞花素25mg與5%葡萄糖注射液250ml，靜脈滴注，1次/d，活血通絡、改善腦循環治療，臨床藥師審核醫囑后提示：燈盞花素（昆明龍津藥業，規格10mg）說明書提示應選用的溶媒是0.9%氯化鈉注射液250ml或5%或10%的葡萄糖500ml，并指出燈盞花素在pH<4.2的溶液中可使藥物析出。有文獻報道了燈盞花素與10%葡萄糖250ml配伍出現沉淀的現象［4］。藥師建議加大溶媒的量，如選用500ml葡萄糖注射液或者換用pH較高的溶媒0.9%氯化鈉注射液，以避免不良事件的發生。醫生遵照藥品說明書更改溶媒，患者靜脈輸注該藥物期間未有不良反應發生。1.2.2監測藥物的劑量及使用頻次男性患者，55歲，因癲癇大發作入院，入院3d后發熱，聽診右下肺部有濕羅音，肺CT支持肺部感染結果，過敏性體質，醫生予以注射用克林霉素磷酸酯（山東羅欣藥業，規格：0.6g）1.2g與0.9%氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注，1次/d，控制感染，臨床藥師參與抗感染藥物應用討論后提示：吸入性肺炎的患者，多種細菌混合感染多見，厭氧菌占一定比例，克林霉素抗感染，溶媒可選擇生理鹽水或者葡萄糖，濃度配制應小于6mg/ml的濃度，滴注不超過20mg/min，應注意其為時間依賴型抗生素，給藥2~4次/d為宜，藥師建議用藥頻次改為2次/d，再根據患者康復情況和體外藥敏實驗確立更適宜用藥。患者應用克林霉素磷酸酯1.2g與0.9%氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注，2次/d，2d后體溫下降，5d后體溫趨于正常，克林霉素選擇適宜，用法用量適宜。1.2.3監測給藥途徑女性患者，67歲，因急性腦梗死入院，予以前列地爾10μg，靜脈滴注，1次/d，改善腦循環治療，臨床藥師實施藥學監護后提出：前列地爾是前列腺素E1（prostaglandinE1，PGE1）的脂微球載體顆粒，靜滴前列地爾可能有少量PGE1滲漏至脂微球載體外，局部刺激血管，引起輕微外周靜脈炎［5］，為避免血管刺激等異常癥狀的產生，藥師建議前列地爾加入10ml生理鹽水（或5%的葡萄糖）直接入小壺緩慢靜脈滴注或緩慢靜脈推注，并提示若發現凍結后不可使用，與輸液混合后2h內使用，以緩解血管刺激性，殘液不可用。醫生更改醫囑為靜推，護士執行規范，患者未出現用藥不適。11.3評估藥物相互作用兩種或兩種以上藥物合并或先后序貫使用后，可能會引起藥物作用或藥效學的改變，臨床藥師干預不合理配伍，給出優化建議，避免不良的藥物相互作用的發生。女性患者，76歲，晨起出現持續性頭暈，天旋地轉感，急查頭顱CT提示左枕葉低密度影，以急性腦梗死收入院，既往高血壓，糖尿病病史，血壓控制欠佳，服用鹽酸二甲雙胍片（中美施貴寶藥業，規格：0.5g）1g，2次/d，血糖控制良好。入院后給予改善眩暈的對癥治療，并應用增強腦循環的藥物改善腦缺血狀態，監測患者血壓。8d后患者病情平穩，血壓仍高于正常值，醫生欲給予硝苯地平控釋片降壓治療，臨床藥師提示：患者目前服用二甲雙胍，硝苯地平與二甲雙胍合用，可引起二甲雙胍血漿濃度中度升高，增加了低血糖發生的危險［6］，中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南推薦意見：糖尿病合并高血壓時，降血壓藥物以血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類在降低心腦血管事件方面獲益明顯（I級推薦，A級證據）［7］。醫生選用口服厄貝沙坦（賽諾菲制藥，規格：0.15g）0.15g，1次/d，患者血壓、血糖控制良好。

2不良反應監測

醫療機構是藥品不良反應監測的最前沿，臨床藥師主動參與臨床，實施全程監測，有效的避免了藥物不良反應的發生，發生不良發應后隨時收集藥物信息，按照不良反應監督管理辦法，全面促進藥品的使用安全。女性患者，40歲，因腦出血收入院，既往高血壓病史，入院后給予改善腦代謝，抑酸保護消化道藥物，入院2d后患者繼發性癲癇發作，醫生加用丙戊酸鈉緩釋片（賽諾菲制藥，規格：0.5g，批號7HG0007）0.5g，口服，2次/d治療，病情得以控制，7d后患者全身瘙癢，四肢皮膚出現紅色皮疹，偶有連接成片，皮膚科會診后考慮為藥疹，患者自述為磺胺過敏體質，臨床藥師逐一排查藥物并查閱相關文獻后指出此癥狀疑為丙戊酸鈉的不良反應，建議停藥。醫生采納建議后，予以氯雷他啶（上海先靈葆雅制藥，規格：10mg）10mg，口服，1次/d，維生素C（天津力生制藥，規格：100mg）200mg，口服，3次/d及外用爐甘石洗劑（武警后勤學院附屬醫院，規格：100ml）20ml，3次/d抗過敏對癥治療，5d后皮疹逐漸好轉，臨床藥師將此不良反應登記并上報藥物不良反應監測系統。

3醫護人員用藥培訓

護士處在臨床第一線，是給藥方案的實施者，藥物的特殊注意事項大部分在醫囑中都無具體說明，臨床藥師開展藥物應用知識講座與培訓，針對護士經常出現的藥物使用相關問題：哪些藥物需要避光輸注、哪些藥物對靜脈滴注的速度有特殊要求等等，實現靜脈用藥“雙重防護”。男性患者，85歲，因急性閉合型重型顱腦創傷入院，行顱內血腫清除術后轉入神經內科，患者淺昏迷，腸內營養供給不足，靜脈滴注中長鏈脂肪乳250ml，1次/d，加強營養，藥師查房中發現患者脂肪乳滴注速度過快，易引起循環超負荷綜合征，告知護士滴速應為10~20滴/min［8］并予以糾正，臨床藥師在臨床發現藥物使用問題，予合理提示和指導，并總結歸納常見臨床用藥問題定期進行培訓，護士可明確、自查臨床用藥細節，保證了藥物的安全使用。

4患者用藥咨詢與教育

神經內科患者合并癥較多，多需長期用藥，聯合用藥，因此患者用藥教育也是藥學服務的重點。美國衛生系統藥師協會于1997年了患者教育相關指南［9，10］，我們以此為鑒，全程化開展用藥教育與咨詢工作。藥師運用所掌握的藥學信息，以容易明白的語言和方式，向患者講解用藥知識，包括用藥的后果、注意事項等，從而幫助患者提高對藥物治療的依從性，最大限度提高藥物治療的效果，這對實現目標治療具有十分重要的意義［11］。初步教育后進一步采取電話隨訪等措施對患者進行長期追蹤管理，定期強化相關疾病治療的內容，提高患者對疾病的認識水平及正確用藥水平。男性患者，78歲，因缺血性腦血管病收入院，既往高血壓，糖尿病史，伴發輕度認知功能障礙。臨床藥師對用藥情況分析后囑咐患者，其所用藥物硝苯地平控釋片要整片吞服，不可咀嚼或掰碎后服用，且藥物吸收后會有完整空藥片在糞便中排出，這是正?，F象。鑒于患者的特殊情況，藥師重復交待用藥事項，并解釋控釋片的特殊釋藥方式，并叮囑出院后注意休息，低鹽低脂飲食，隨時監測血壓，血糖情況等，電話隨訪提醒患者復查時間及藥物使用注意事項，患者卒中二級預防依從性良好。

5小結

臨床工作問題涉及面廣泛，臨床藥師參與臨床以夯實的藥學專業知識背景，輔以多角度的臨床思維，在用藥實踐中協助醫生合理選擇藥物，糾正不合理用藥，避免藥物不良相互作用，排查藥品不良反應，開展用藥培訓與咨詢教育，以系統的藥學服務模式在設計個體化給藥方案，提高藥品使用安全，降低不良反應發生率，改善患者用藥依從性方面起到一定效果，但臨床藥師還需不斷完善自我，跟進最新藥物應用信息，總結相關診治指南，結合臨床治療規范，在實踐中不斷積累經驗，促進個體化治療，為臨床提供更優質的服務。

作者:李曉燕 楊 波 陳 輝 楊小軍 朱鐵梁 單位:武警后勤學院附屬醫院藥劑科