帶狀皰疹患者藥學監護研究

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帶狀皰疹為皮膚科常見病，由水痘-帶狀皰疹病毒引起，以沿單側周圍神經分布的簇集性小水泡為特征，發病時常伴明顯的神經痛［1］。帶狀皰疹臨床路徑中，將抗病毒藥、鎮痛藥、神經營養藥、糖皮質激素和免疫增強劑等列為帶狀皰疹治療藥物。臨床路徑是指醫療技術人員，包括醫師、護士、藥師、檢驗人員及行政人員等，對特定診斷或處置制訂的一套標準治療模式，是一套標準化的治療規范［2］。國內外研究結果顯示，臨床路徑的治療團隊中加入藥師的藥學服務，可以改善患者的用藥依從性，提高治療效果，改善疾病預后，降低用藥偏差和醫療費用［3-7］。臨床藥師參與帶狀皰疹治療團隊，運用藥物治療學的理論，結合疾病特點，制訂帶狀皰疹患者的藥學監護路徑，可作為帶狀皰疹臨床路徑的有益補充，保障患者用藥安全、有效和經濟，提高醫療質量。鑒于藥學服務的重要性和目前我國各病種臨床路徑的制訂對于治療藥物的選擇及藥學監護缺乏系統性研究，本研究在對帶狀皰疹患者實施臨床路徑管理的同時，建立規范的藥學監護路徑并在工作實踐中完善，對臨床路徑管理的患者同時進行藥學監護路徑管理，評價其住院期間的用藥依從性、平均住院時間、平均住院費用、平均藥品費用、藥占比、藥品不良反應發生率及患者滿意度，旨在為此類患者提供規范化的藥學服務，全面保障患者的用藥安全。

1資料與方法

1.1資料來源。隨機選取2012—2018年山東省千佛山醫院200例診斷為帶狀皰疹的患者(不伴有并發癥)?；颊咄瑫r伴有的其他疾病不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以納入。出院標準:皮疹痊愈，創面已結痂、無水皰或皮疹、創面無感染;神經痛有緩解;無需住院處理的并發癥。排除標準:病情危重、出現嚴重并發癥者。1.2方法。將入選病例隨機分為觀察組和對照組。對照組患者100例，僅接受臨床路徑管理相關的醫、護服務，未接受臨床藥師的藥學服務;觀察組患者100例，除接受臨床路徑的醫、護服務外，還由專業臨床藥師按照藥學監護路徑對其提供全程藥學服務。1.3帶狀皰疹藥學路徑表單的建立。根據原衛生部《帶狀皰疹臨床路徑》中帶狀皰疹臨床路徑表單，建立“帶狀皰疹藥學路徑表單”“入院患者藥學評估表”“藥品不良反應表”“患者依從性評價表”“患者滿意度調查表”和“患者用藥教育單”。1.4藥學服務的實施。(1)患者入院基本情況評估，形成“入院患者藥學評估表”;(2)醫囑審核，向臨床醫師反饋不合理醫囑，制訂個體化給藥方案;(3)制訂用藥教育要點，形成“患者用藥教育單”;(4)制訂藥學監護要點，形成“藥品不良反應表”“患者依從性評價表”;(5)調查患者滿意度，形成“患者滿意度調查表”;(6)采集患者住院時間、藥品費用、住院費用及藥占比等數據。住院時間指患者從入院到出院的時間。住院總費用均為患者出院后，根據住院處患者花費單據統計，其中包括患者住院期間發生的藥品費用、護理費、監護費、材料費、檢查費及床位費等醫療費用。住院藥品費用指患者住院期間所有醫囑中從本院藥學部內領取的藥品的總費用(以患者出院記賬單為準)，不包括患者私自從醫院購買的、沒有醫囑的藥品的費用。藥占比為藥品費用占總住院總費用的比例。1.5統計學方法。以藥品不良反應發生率、用藥依從性、患者住院時間、住院費用、藥品費用、藥占比和患者滿意度為評價指標。采用SPSS13.0統計學軟件處理數據，進行方差齊性檢驗，方差齊時兩組均數±標準差(x珋±s)比較選擇t檢驗，方差不齊時選擇t’檢驗;兩組樣本率(%)的比較時，選擇χ2檢驗;P＜0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1患者一般情況比較。對照組100例患者中，男性54例(占54%)，女性46例(占46%);年齡25～85歲，平均(56.90±14.60)歲，其中≤40歲者18例，＞40～50歲者18例，＞50～60歲者21例，＞60歲者43例。觀察組100例患者中，男性51例(占51%)，女性49例(占49%);年齡9～92歲，平均(57.07±18.07)歲;其中≤40歲者19例，＞40～50歲者15例，＞50～60歲者19例，＞60歲者47例。兩組患者男女比例的差異無統計學意義(P=0.673);兩組患者平均年齡的差異無統計學意義(P=0.942)。2.2兩組患者不良反應發生情況比較。觀察組患者中有2例發生不良反應，其中胃腸道反應1例，腹瀉1例;對照組患者中有9例發生不良反應，其中胃腸道反應4例，皮疹2例，腹瀉3例;觀察組患者不良反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P=0.03)，見表1。2.3兩組患者用藥依從性比較。觀察組100例患者中，用藥依從性好者97例(占97%)，用藥依從性不好者3例(占3%);對照組100例患者中，用藥依從性好者89例(占89%)，用藥依從性不好者11例(占11%);觀察組患者的用藥依從性明顯高于對照組，差異有統計學意義(P=0.027)。2.4兩組患者滿意度比較。根據藥師與患者的溝通以及患者所答的用藥指導滿意度調查表，觀察組100例患者中，滿意98例，滿意度為98%;對照組100例患者中，滿意90例，滿意度為90%;觀察組患者滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P=0.017)。2.5兩組患者住院時間、住院總費用、住院藥品費用及藥占比比較。觀察組患者平均住院時間為(8.86±1.90)d，明顯短于對照組的(11.67±1.48)d，差異有統計學意義(P＜0.001)。觀察組患者平均總住院費用為(6737.48±1883.94)元，明顯低于對照組的(7117.48±1904.67)元，差異有統計學意義(P=0.158)。觀察組患者平均住院藥品費用為(3004.75±995.47)元，明顯低于對照組的(3973.68±1180.88)元，差異有統計學意義(P＜0.001)。觀察組患者的藥占比為(0.44±0.08)%，明顯低于對照組的(0.56±0.06)%，差異有統計學意義(P＜0.001)。

3討論

藥學服務關系到合理用藥和患者的用藥依從性，是影響藥物治療效果的重要因素。各種原因導致的患者用藥依從性不好，可以引發各種用藥不良事件，影響疾病治療效果，甚至可能引發醫患矛盾。因此，藥學服務是促進合理用藥、提高醫療質量的重要條件［8］。魏翠芹［9］的調查結果顯示，治療過程中，約30%～70%的患者未按醫囑用藥，甚至擅自停藥，增加了藥品不良反應發生概率。如果沒有專業的藥學教育和藥學監護，將會有大量藥物應用有關問題出現［10-11］?；颊叩哪挲g、文化程度、工作生活區域及對藥物治療作用的認知，都可以影響其用藥依從性。單純帶狀皰疹多發于＞50歲的成年人，且隨年齡增長其后遺神經痛發生率明顯升高。藥師在工作中發現，有患者為緩解疼痛擅自增加藥物劑量，或者因聽聞糖皮質激素的不良反應而懼怕使用，在癥狀減輕時自行停止服藥等問題，降低了治療效果，延長了病程，增加藥品不良反應發生概率。藥師通過面對面進行藥學教育，講述治療藥物信息、藥品不良反應的預防，發放用藥教育單和接受患者及家屬藥物咨詢等方式，提供專業的藥學服務，改善了患者的用藥依從性，提高了患者滿意度。臨床藥師參與臨床治療團隊的工作，越來越被醫師、護士及患者所認可。臨床藥師參與護士的健康教育，促使健康教育取得更好的效果，能增加患者對醫務人員的信任感［12］。劉嫣等［13］認為，提高醫療技術水平和加強對患者的人文關懷是提高患者滿意度的關鍵。本研究結果顯示，觀察組患者中用藥依從性好者占97%，患者滿意度為98%，僅2例患者發生不良反應;對照組患者中用藥依從性好者占81%，患者滿意度為80%，有8例患者發生不良反應。觀察組患者的用藥依從性和滿意度明顯高于對照組，不良反應發生率明顯低于對照組，上述差異均有統計學意義(P＜0.05)，表明臨床藥師應用藥學路徑管理帶狀皰疹的治療，規范了藥物的使用，加強了患者用藥安全性，提高了醫療質量。藥師全程參與帶狀皰疹治療工作，以系統專業的藥學知識參與藥物治療方案的制訂，進行醫囑審核，全程對患者實施藥學監護，為臨床合理、正確使用藥物提供了技術支持。藥師通過藥學查房及醫囑審核，對藥物治療提出合理建議，預防并減少了藥品不良事件的發生。本研究結果顯示，觀察組患者平均住院時間較對照組縮短了2.81d，平均住院總費用較對照組減少了380.00元，平均藥品費用較對照組減少了968.93元，藥占比較對照組降低了11.36%。開展臨床路徑管理的目的是為了探索科學、合理的臨床管理模式，通過臨床路徑的管理，規范醫療行為，減少醫療差錯，縮短住院時間，降低治療費用。藥師參與臨床路徑的管理工作，最終達到了預期治療目的和減輕患者經濟負擔的目的，同時提高了醫療質量和患者滿意度。因此，藥學監護路徑可以作為臨床路徑的有益和必要的補充，臨床路徑中應包括藥師的全程藥學服務，真正使臨床路徑中的藥物治療安全、有效和經濟。臨床路徑是以戴明循環理論(PDCA)為基礎的一個不斷完善的循環過程，包括計劃(plan，P)、執行(do，D)、檢查(check，C)和修正(act，A)4個循環反復的步驟［14］。在這個循環過程中，藥物治療是關鍵的環節。在此管理模式下，臨床藥師運用專業特長，有針對性地向醫務人員、患者提供直接的、負責任的、與藥物使用有關的藥學服務，制訂標準用藥方案，以提高藥物治療的安全性、有效性和經濟性，這與臨床路徑高效率、高品質和“減少醫療費用、合理運用資源”高度一致［15］。綜上所述，本研究建立了帶狀皰疹藥學監護路徑，使規范的藥學服務貫穿帶狀皰疹臨床路徑全程。帶狀皰疹藥學監護路徑同樣要經過PDCA循環:參與計劃環節的治療方案制訂;執行環節的藥學查房、醫囑審核、藥學監護及患者生活指導等;檢查環節的療效評價及修正環節的治療方案修訂。藥學監護路徑通過專業、規范的藥學服務，提高了患者的用藥安全性與有效性，提高了醫療質量和患者滿意度，是臨床路徑的一個有益和必要的補充。

作者:宋林林 韓 毅 時海燕 蘇樂群 單位:山東第一醫科大學第一附屬醫院