藥學服務在藥品不良反應監護的運用

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【摘要】目的觀察臨床藥師開展藥學服務在藥品不良反應監護中的作用。方法對臨床藥師參與的典型案例進行總結分析。結果臨床藥師憑借對藥品不良反應專業知識的掌握及適當的溝通，分析處理、解決藥品不良反應相關問題，獲得較好的效果。結論藥品不良反應監護需藥師參與，藥學服務融入藥品不良反應監護工作能優化患者用藥體驗，減少醫療成本費用，改善預后結局。

【關鍵詞】藥學服務;藥品不良反應;監護作用

藥品不良反應的發生在正常的診療過程中是難以避免的，不僅會給患者帶來不佳的用藥體驗，增加醫療衛生成本，一些嚴重的不良反應甚至威脅患者生命。因此藥品不良反應監護是臨床藥師開展藥學服務的一個重要方面，包括以患者為中心及以執業者為中心的藥學服務。

1以患者為中心的藥學服務

患者是藥學服務的最大獲益者。以患者為中心的藥學服務主要包括:(1)對發生疑似藥物不良反應的患者進行心理疏導和宣教，正確認識藥品不良反應;(2)采取有效措施，對癥處理藥品不良反應;(3)對離院時藥品不良反應仍未痊愈的患者進行追蹤隨訪等。1．1提高患者依從性，改善預后。案例1．女，36歲，2018年7月31日晚行剖宮產，術后予注射用頭孢拉定+奧硝唑氯化鈉注射液圍術期預防感染，8月1日未訴明顯不適，8月2日晨8∶00左右先輸注注射用頭孢拉定，后續接奧硝唑氯化鈉注射液，輸注約1/2時起身感頭暈、惡心，藥物輸完后訴仍有頭暈感，護士要求臨床藥師協助處理。藥師意見:患者頭暈、惡心可能是藥物不良反應，告知患者其使用的藥品在正常用法用量下有可能出現。暫臥床休息觀察，放松心情。同時不排除術后未正常進食由于低血糖引起，告知開塞露正確使用方法，囑盡快產后排氣并恢復飲食。告知醫師圍術期預防用藥已滿24h，患者無感染指征，可停藥。不良反應結果:患者經休息后癥狀逐漸緩解，當日下午患者在使用開塞露仍排便失敗后使用硫酸鎂+甘油+生理鹽水溶液灌腸通便后恢復正常飲食。藥師分析:臨床藥師通過與患者溝通，了解患者因產后尚未排氣，基本未進食，頭暈、惡心可能由于血糖低、胃腸不適導致?；颊弋a后曾多次使用開塞露助排氣通便，開塞露液體擠入直腸后需盡量在直腸內停留數分鐘充分潤滑和刺激腸壁才能更好發揮效果，但該患者由于腹部切口疼痛，用藥依從性差，不能耐受，導致多次用藥后未能順利排氣排便。將情況反饋給醫護，當天下午患者使用開塞露排便失敗后改用硫酸鎂+甘油+生理鹽水溶液灌腸通便后逐漸恢復正常飲食。產婦惡心、頭暈也是頭孢拉定和奧硝唑常見的不良反應，一般停藥后可自行恢復?，F圍術期預防用藥已滿24h，無感染指征，建議停用不良反應可疑藥品。1．2加強監護服務連續性，提高患者滿意度。案例2．女，34歲，于我院內科門診就診診斷為慢性胃炎、幽門螺桿菌感染，2018年4月1日－4月7日服用艾司奧美拉唑腸溶膠囊20mg每天2次+慶大霉素片80mg每天2次+阿莫西林克拉維酸鉀咀嚼片1g每天2次，4月4日(服藥第4天)月經來潮(上次月經來潮為3月23日)，4月8日復診，不排除質子泵抑制劑(PPI)所致月經失調可能，停用艾司奧美拉唑腸溶膠囊，4月8日－4月13日更換為艾普拉唑腸溶片5mg每天2次+慶大霉素片80mg每天2次+阿莫西林克拉維酸咀嚼片1g每天2次繼續服用6d。4月30日、5月14日患者各來一次月經，每次經量基本同平時經量，持續6d左右。5月18日患者復診，訴經期縮短并自覺由于月經頻繁失血多有頭暈感，既往月經周期正常。醫師考慮不排除藥物不良反應，要求臨床藥師協助處理。藥師意見:藥物療程已結束并已停用藥物1個月余，建議暫不干預繼續觀察1個月經周期，若仍有月經周期縮短情況，考慮藥物因素可能性小，可于婦科就診。不良反應結果:經繼續追蹤隨訪，患者6月11日再次月經來潮，距上次月經5月14日已28d，月經周期基本恢復正常。藥師分析:經查患者月經失調期間使用的幾種藥物說明書及國內以往報道，阿莫西林克拉維酸及慶大霉素無月經紊亂的不良反應，有報道稱PPI類藥物奧美拉唑導致2例女患者月經失調［1］，1例在服用奧美拉唑20mg/d第5天月經來潮，量較以前增多，持續9d經量無減少趨勢，伴有頭痛、心慌、全身無力，停藥后第2天月經停止;另1例服后第13天月經來潮，前3d量多，后一直淋漓不盡，服用1個月后停藥，月經方止。根據資料的收集，結合該患者情況，藥師分析患者此次月經紊亂，周期縮短與其服用藥物有一定相關性，可能為藥品不良反應，重點懷疑藥品為質子泵抑制劑。該患者不良反應過程與說明書及以往報道程度不一致，認定為新的不良反應并上報。艾司奧美拉唑其化學成分為埃索美拉唑，是奧美拉唑的S-異構體。艾普拉唑的吡啶基—亞磺?；讲⑦溥虻闹黧w結構與奧美拉唑類似。這幾種質子泵抑制劑在化學結構、藥理作用十分類似，因此不良反應出現交叉的可能性大。此例患者在服用艾司奧美拉唑出現月經失調的情況下改用艾普拉唑，月經失調情況未得到改善也提示兩藥不良反應交叉可能，值得藥師注意并將情況反饋醫師，指導以后的藥物調整方案。

2以執業者為中心的藥學服務

執業者常需臨床藥師解決患者的藥物相關問題。以執業者為中心的藥學服務主要包括:(1)提供方便快捷的藥品不良反應上報途徑;(2)分析確認可疑藥品不良反應;(3)提供藥品不良反應解決處理方案;(4)匯總分析藥品不良反應，進行預警。2．1確認及處理藥品不良反應問題。案例3．女，38歲，2018年10月19日于我院骨科門診就診，訴雙上肢麻木感，午睡后漸加重，骨科醫師查體無其他異常，追問病史患者當日因腹痛，疑為闌尾炎，于我院普外科就診，查炎性反應指標升高，予頭孢孟多酯鈉+甲硝唑氯化鈉注射液靜脈滴注抗感染，當日上午門診靜滴藥物后1h左右開始出現上肢麻木感。醫師要求臨床藥師協助分析并給予處理方案。藥師意見:告知患者甲硝唑氯化鈉注射液偶見肢體麻木不良反應，發生率1‰～1%，為重點疑似導致不良反應的藥物。該藥及其代謝產物清除半衰期為8h或更長，大部分經尿排泄，囑患者暫不治療回家觀察，避免再次使用這兩種藥物，多飲水加快藥物排泄，24h后藥物可清除大半，期間有明顯加重或嚴重不適隨診。并告知若原患疾病無好轉普外就醫時，需告知醫師曾發生疑似藥物不良反應。骨科醫師同意臨床藥師處理方案，未予其他治療。不良反應結果:24h后回訪患者已無肢體麻木感，無其他不適，原患疾病有好轉，再次普外復診時予口服頭孢他美酯分散片序貫治療。藥師分析:經查10月18日下午及10月19日上午患者分別靜脈滴注頭孢孟多酯鈉3g+甲硝唑氯化鈉注射液200ml(甲硝唑1g)1次。我院門診靜脈用藥常見誤區不能做到按藥品正確用藥間隔給藥，常將分多次給藥的藥物一次予較大劑量輸注，該患者的用藥方案就存在此問題。甲硝唑在大劑量或長時間用藥時更易出現四肢麻木或麻刺感等周圍神經系統不良反應［2］，提示藥師工作中收集發現此類情況，除行政干預、處方點評外，從藥品不良反應的發生角度予以警示，逐漸轉變不正確的用藥觀念。此外，我院同年發生的另1例奧硝唑氯化鈉100ml(0．5g)靜脈滴注中有明顯肢體麻木、刺痛感，后發展為共濟失調，張力亢進的嚴重不良反應，患者在用奧硝唑前靜脈滴注頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉1．5g，提示頭孢類與5-硝基咪唑類聯合用藥可能增加神經系統不良反應發生率，但仍需收集更多數據。2．2預警藥品不良反應問題。案例4．2018年1月－2019年1月我院產科發生4例類似癥狀的藥品不良反應。第1例，女，28歲，剖宮產術前30min予阿托品及苯巴比妥鈉作術前準備，用藥后即覺右手紅癢，第2天右手背表面皮膚紅腫，中間可見芝麻大小水泡，后水泡破潰伴少許透明滲液。第2例，女，36歲，剖宮產術后即覺右小腿發紅伴瘙癢，次日出現兩個黃豆粒大小水泡，后水泡破潰伴少許透明滲液。第3例，女，36歲，剖宮產術后第1天左手大拇指及右腳第一趾皮膚出現少許水泡，伴瘙癢，后水泡破潰伴少許透明滲液，追溯該患者過敏史訴曾有止痛藥過敏史，具體不詳。第4例，女，38歲，因宮頸機能不全、復發性流產于2018年1月16日行宮頸環扎術，術前肌內注射阿托品+苯巴比妥鈉，隨即訴背部瘙癢，進入手術室后查體發現雙手掌、手腕處稍發紅，術后孕婦全身皮膚起散在大小不一、性狀不規則紅斑風團，過敏癥狀持續加重，皮疹面積占體表面積68%，皮疹表面散見大小不一水泡，雙手水腫，無其他臟器損害表現，是此4例中最嚴重的1例，追溯過敏史訴曾有頭孢類、克林霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星過敏史，對某頭孢藥物的過敏癥狀與此次相似。由于4例藥疹癥狀類似，手術期間涉及藥品多，要求臨床藥師協助分析。藥師意見:此4例藥疹的部位、性狀分析為固定型藥疹、水皰疹，均在手術用藥后24h內發生，屬Ⅰ型超敏反應。術中使用過的藥品均為可疑藥物，苯巴比妥鈉為重點懷疑藥物。不良反應結果:4例患者均予抗組胺藥物口服，糖皮質激素、抗菌消炎類外用制劑局部外用后水泡逐漸好轉結痂，局部皮膚有色素沉著。藥師分析:4例藥疹癥狀相似，懷疑藥品中均有阿托品注射液及注射用苯巴比妥鈉。其中3例患者為第二次剖宮產，曾有過此類圍術期藥物接觸史，2例患者有其他藥物過敏史。經查閱說明書、文獻及工具書，結合4例患者不良反應發生的過程，苯巴比妥鈉發生固定型藥疹的可能性最大，其皮疹位置、性質與已有文獻記載類似［3-4］，為重點懷疑藥物，且4例均發生在我院苯巴比妥鈉更換廠家后。提醒臨床醫護繼續關注此類藥品不良反應，特別是對以往做過手術，有可能接觸過苯巴比妥鈉的患者及有藥物過敏史的患者，在使用苯巴比妥鈉后注意觀察詢問患者情況。

3討論

通過4類典型案例，體現臨床藥師開展藥學服務在藥品不良反應監護中的作用。在遇到藥物相關問題時，患者及醫護往往需尋求臨床藥師專業的意見建議，藥學服務為藥品不良反應監護工作帶來的益處包括:(1)提高患者的依從性及滿意度;(2)促進高品質治療結局;(3)減少醫療成本及患者醫療費用;(4)提高不良反應報告的及時性準確性;(5)促進醫護與臨床藥師協作，增強對臨床藥師認可度等。

參考文獻

［1］凌明德，杜美娟．奧美拉唑在生殖系統的不良反應3例［J］．新消化病學雜志，1996，4(3):161．

［2］SeanCSweetman．馬丁代爾藥物大典［M］．37版．北京:化學工業出版社，2014:807．

［3］李華，周林，李榮榮，等．苯巴比妥那注射液致固定型藥疹1例［J］．西北國防醫學雜志，2012，33(5):535．

［4］肖軼雯．肌注苯巴比妥致固定型藥疹1例［J］．中南藥學，2007，5(6):576．DOI:10．3969/j．issn．1672-2981．2007．06．031．

作者:董雪 王麗 李林楷 單位:廣東省珠海市婦幼保健院