腦出血患者藥學監護研究

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嗜鉻細胞瘤（pheochromocytomas，PC）是腎上腺髓質最常見的腫瘤，主要分泌兒茶酚胺，可引起陣發性或持續性高血壓[1]，繼發神經系統的損害。因嗜鉻細胞瘤引起的高血壓性腦出血是神經系統損害的表現之一[2]。本文通過臨床藥師參與腎上腺嗜鉻細胞瘤繼發高血壓腦出血患者降壓治療方案的調整，為臨床制訂藥物治療方案提出用藥參考。

1臨床資料

患者，男，42歲，因“突發頭痛伴左側肢體無力5h”于2017年5月12日入院。患者入院前5h于安靜狀態下突發頭痛，呈陳發性跳痛，時有加劇，多位于頂葉右側顳葉，伴嘔吐胃內容物1次，急查頭顱CT示：（1）右側額葉血腫；（2）第三腦室后部、雙側腦室后角積血。門診擬“腦出血”收住入院。既往高血壓病史半年，不規律服用“厄貝沙坦片0.15gqd+苯磺酸氨氯地平片5mgqd”控制血壓，未規律監測血壓，痛風史3年余，無藥物、食物過敏史。入院查體：體溫（T）：36.9℃，脈搏（P）：58次/min，呼吸（R）：19次/min，血壓（Bp）：212/98mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及啰音。神經系統檢查：神志清楚，顱神經未見明顯異常。左側鼻唇溝淺，伸舌偏左，左上肢肌力4-級，左下肢肌力4-級，右側肢體肌力正常，四肢肌張力減弱，腱反射對稱活躍，雙側病理癥未引出，共濟運動欠合作，左側痛覺減弱，余深淺感覺正常。頸軟，雙克氏征陰性。NIHSS評分7分，ESRS評分4分，吞咽功能評估：無吞咽功能障礙。輔助檢查：頭顱CT示：（1）右側額葉血腫；（2）第三腦室后部、雙側腦室后角積血。血常規未見明顯異常，血生化示：尿酸462μmol/L，余未見明顯異常，乙肝兩對半未見明顯異常。臨床診斷：（1）右側額葉腦出血；（2）繼發性高血壓病；（3）左側腎上腺占位（嗜鉻細胞瘤可能）；（4）高尿酸血癥。

2主要治療

患者入院后立即給予硝苯地平控釋片30mgqdpo+鹽酸烏拉地爾注射液50mgqd靜脈泵入控制血壓，20%甘露醇125mLq12hivgtt+甘油果糖氯化鈉注射液250mLbidivgtt脫水降顱壓，泮托拉唑腸溶片40mgqdpo保胃，依達拉奉注射液30mgqdivgtt清除氧自由基、甲鈷胺500μgivqd營養神經等治療。入院第2天患者訴頭痛，左側肢體無力，血壓最高達184/108mmHg，予以加用厄貝沙坦片0.15gqdpo控制血壓，血壓仍維持在175~188/99~110mmHg之間。中腹部CT平掃+增強+三維重建示：（1）左側腎上腺占位，考慮嗜鉻細胞瘤；（2）肝內多發囊腫；（3）副脾。泌尿外科會診后示：待腦出血穩定后擇期手術。入院第5天，患者仍有頭痛，血壓波動，最高血壓達174/104mmHg，兒茶酚胺含量測定：（血漿）去甲腎上腺素2.61μg/mL，腎上腺素未檢出，停用厄貝沙坦片，加用厄貝沙坦氫氯噻嗪片1片qdpo，臨床藥師建議該患者既往有痛風病史，使用厄貝沙坦氫氯噻嗪片的復合制劑應注意監測電解質及尿酸水平，醫師接受建議。入院第8天，患者訴夜間仍有頭痛，日間頭痛較前有所緩解，夜間血壓波動在150~160/90~100mmHg，臨床藥師建議加用特拉唑嗪片1mgqnpo，首次使用α受體阻滯劑的患者開始用藥應在入睡前，以防體位性低血壓發生，臨床接受建議。入院第11天，患者頭痛較前明顯緩解，血壓波動在140~150/90~100mmHg之間，復查頭顱CT示：右側額葉可見斑片狀密度增高影，大小約0.8cm×0.6cm，血腫吸收期；第三腦室后部、雙側腦室后角積血較前減少；腦萎縮、腦白質變性較前相仿，腦出血較前吸收，建議癥狀穩定后擇期手術治療。

3臨床藥學監護

3.1嗜鉻細胞瘤與高血壓腦出血之間的關系嗜鉻細胞瘤是一種神經內分泌腫瘤，可發生于任何年齡，以20~50歲男性多見，患病率為0.30%~0.95%[3]，瘤體陣發性或持續性釋放大量兒茶酚胺到血液中并作用于腎上腺能受體，導致收縮血管，引起血壓升高[4-6]。長期的高血壓導致腦動脈硬化、小動脈壁缺氧、代謝障礙，并發生動脈壁纖維化、透明樣變形，內彈力層破壞血管壁薄弱或形成微小動脈瘤。當兒茶酚胺分泌增多，血壓急驟升高時，可誘發血管壁破裂而導致出血[5]。3.2高血壓治療方案的調整嗜鉻細胞瘤主要臨床體征為血壓升高，文獻報道在嗜鉻細胞瘤患者中，80%~90%有高血壓[6]，而高血壓是腦出血重要的獨立危險因素，平緩適度的降壓是一種共識，急性期血壓應逐步控制在160/90mmHg以下，病情穩定后在可耐受的情況下，建議將血壓降至140/90mmHg以下。根據嗜鉻細胞瘤和副神經節瘤診斷治療的專家共識，建議服用α受體阻滯劑做術前準備。如果血壓仍未能得到滿意控制則可加用鈣通道阻滯劑[7，8]。該患者此次腦出血的原因考慮為嗜鉻細胞瘤繼發高血壓所致，目前患者處于腦出血急性期，不宜行嗜鉻細胞瘤切除手術，待病情穩定后行下一步手術治療。該患者入院時血壓為212/98mmHg，給予烏拉地爾持續靜脈泵入控制血壓，烏拉地爾為競爭性和選擇性短效α1阻斷劑同時激活中樞性5-羥色胺能受體，使收縮壓和舒張壓降低而不引起反射性心動過速。其生物利用度高達72%，消除半衰期為2.0~4.8h[9]，在圍手術期輸注烏拉地爾可有效控制患者的術中高血壓。該患者既往有高尿酸血癥病史，臨床藥師通過查閱文獻得知，硝苯地平控釋片在降低血壓的同時還可改善腎臟血流，改善高血壓患者血尿酸水平[10]。因此對于高尿酸血癥的患者，更適宜使用該藥物，且硝苯地平控釋片是長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，控釋制劑有助于藥物定時、定量、勻速地釋放，不易引起血藥濃度的波動，更加平穩地控制血壓，臨床接受建議，加用硝苯地平控釋片。服藥過程中臨床藥師告知患者該藥物按時服藥，整片吞服，不宜嚼碎，服藥后藥片中的非活性成分會完整地通過胃腸道，并以不溶的外殼隨糞便排出，若糞便中出現藥物的囊殼無需緊張，這屬于正?，F象。入院后患者血壓持續波動在較高范圍，臨床加用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑，患者既往有高尿酸血癥，臨床藥師建議加用利尿劑，期間需監測患者的尿酸水平。結合患者血壓的變化情況，臨床藥師發現患者夜間血壓波動較為顯著，建議在睡前加用特拉唑嗪片控制血壓，特拉唑嗪是選擇性突觸后α1受體阻滯劑，可通過松弛血管平滑肌，擴張外周小動脈，使外周血管阻力降低，產生降壓作用，但在降低血壓的同時有導致體位性低血壓的不良反應，主要出現在首次和最初幾次服藥過程中[11，12]，因此在用藥初期臨床藥師囑患者睡前服用該藥物，體位改變時需特別注意，避免因體位快速改變引起的血壓波動，告知家屬注意監測患者血壓等生命體征。

4討論

嗜鉻細胞瘤所致神經系統損害與高血壓有關，可并發腦血管意外、高血壓腦病等，年輕患者尤其是無高血壓病史者，出現腦血管病并血壓異常時，要考慮到嗜鉻細胞瘤可能，及時關注動態血壓波動情況[13-15]。在腦血管病的急性期以控制血壓等保守治療為主，降壓藥物在臨床的使用有許多爭議，尤其腦血管病急性期的降壓方面，降壓藥物的選擇及聯合使用上仍有不同爭議。臨床藥師應該了解各類降壓藥物的特點，并根據患者的情況及用藥史對患者藥物選擇、用法用量、不良反應觀察和預防等方面進行指導，為臨床降壓方案的調整提供有益的藥學建議，并做好患者的用藥教育，告知可能出現的不良反應和預防措施，保障患者用藥安全有效。

作者:劉洪旭 鄧思珊 馬麗紅 楊興全 單位:1.福建省醫學科學研究院藥物所 2.福建省醫學測試重點實驗室