臨床藥師藥學監護服務分析

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【摘要】選取2例糖尿病患者的臨床資料,分析糖皮質激素對患者血糖的影響,臨床藥師根據糖皮質激素對患者血糖的影響程度進行藥學監護服務,結合患者的基礎病情、藥物的藥理特點等進行綜合考慮,給予科學專業準確的監護服務內容。實行藥學監護后,患者血糖趨于平穩,病情得到控制。

【關鍵詞】糖皮質激素；血糖；藥學監護

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病,高血糖產生的原因通常是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損。目前尚無根治糖尿病的方法,但通過多種治療手段可以控制好糖尿病。包括糖尿病患者的教育,經常監測血糖,飲食調節,運動治療和藥物治療,藥物治療的方式控制血糖是常用的方法［1,2］。糖皮質激素主要為皮質醇(cortisol),可以有效調節糖類代謝。藥學監護是與藥物治療有關的服務,可以促進藥物的合理使用,提高藥物的治療效果［3］。本研究根據糖皮質激素對血糖的影響分析臨床藥師藥學監護服務內容。

1病例資料

1.1病例。1女,65歲,多飲、多食、消瘦12年,下肢浮腫伴麻木1個月。經常出現煩躁、口渴、多飲,飲水量達4000ml/d,伴隨尿量增多?；颊呓?年來,伴隨高血壓、冠心病等綜合征,無藥物過敏史,長期便秘,睡眠差。經本院檢查血糖12.5mmol/L,尿糖(++++)?；颊叩纳L激素、性腺激素、甲狀腺激素等均低于正常標準。為此患者每天服用強的松5mg/次。服用一段時間發現,患者白天血糖較高,晚上血糖較低。為了詳細了解患者血糖的變化,為患者安裝動態血糖監測系統(CGMS),隨時顯示不同時間患者的血糖情況［4］。監護服務分析及內容：CGMS顯示患者1d內血糖的變化：在7:00時口服強的松5mg,在7:00~11:00血糖未出現較大的波動,從11:00~21:00開始,血糖迅速升高且保持在較高的水平,從21:00開始血糖出現下降趨勢,在3:00~7:00時間段,血糖最低。分析：強的松的藥效高峰期與血糖的高峰期趨勢一致,夜間之所以出現低血糖可能與藥物在體內的濃度下降有關,也與如胰高血糖素、糖皮質激素。生長激素等一些生糖激素分泌減少有關。在住院后,可以在12:00午餐飯前給予患者注射8~12U門冬胰島素,在睡前適當加餐。采取新的措施后,經檢查患者的血糖空腹為6~7mmol/L,用餐后為7~11mmol/L,患者血糖控制良好。糖皮質激素是由腎上腺皮質中束狀帶分泌的一類甾體激素,主要為皮質醇,主要具有調節糖、脂肪和蛋白質的生物合成和代謝的作用,可以有效促進蛋白質的分解代謝,減少機體對葡萄糖的利用,促進肝糖原和血糖增加。強的松藥物的半衰期約為1h,老年人會因為肝腎功能減弱,藥物的生理半衰期會延長。并且糖尿病患者的血糖受多種因素的影響,如遺傳因素,糖尿病存在家族發病傾向,1/4~1/2患者有糖尿病家族史?；蛲蛔円彩侵匾脑?如胰島素基因、葡萄糖激酶基因、線粒體基因等［5］。長期缺乏鍛煉也會影響血糖,增加體力活動可改善機體對胰島素的敏感性,降低體重,減少身體脂肪量,增強體力,提高工作能力和生活質量。不合理的飲食也會影響血糖,情緒、氣候、其他疾病均會有所影響。所以在糖皮質激素藥物控制血糖的過程中,應根據患者的血糖的變化結合藥的藥理作用,適當的做出調整,達到做好的臨床療效。1.2病例。2男,68歲,患者在近6個月出現口干、多飲、多食、多尿、易饑,未得到重視。在近1周上述癥狀加重,心理焦慮、多飲,飲水量達3000ml/d,出現明顯的乏力、皮膚脫皮。有高血壓、慢性心功能不全、糖尿病、皮膚濕疹病史。在治療中考慮到患者脫皮嚴重癥狀,首先使用大量激素沖擊,再使用氫化可的松100mg靜脈滴注,2次/d。癥狀得到控制后,口服用強的松,10mg/次,3次/d,等皮膚脫皮癥狀緩解,劑量減少到5mg/次,3次/d。使用CGMS檢測不同時間患者的血糖情況。在患者早、中、晚飯前均注射門冬胰島素30,劑量分別為16~20U、12~16U、12~20U。經過CGMS顯示,在治療1周后,患者出現低血糖反應,立即給予葡萄糖口服液30ml。根據血糖的變化,適時進行藥物劑量的調整。監護服務分析及內容：糖尿病患者在使用糖皮質激素時,應根據患者的血糖變化,調整糖皮質激素藥物的劑量。對于減少激素用藥時,保持原來劑量的降糖藥物會導致低血糖癥狀的產生,所以要考慮口服葡萄糖溶液進行補充。對病情復雜,并發癥多的患者應該在醫生的診斷下開出醫囑,并且是在專業醫師的指導下,合理用藥。

2討論

長期存在高血糖,會導致眼、腎、心臟、血管、神經各種組織的慢性損傷以及功能障礙,所以降糖是治療高血糖癥狀的關鍵。糖皮質激素具有較強的抗炎抗變態反應作用,以及促進糖、脂肪和蛋白質的代謝的作用。不同劑量的糖皮質激素藥理不同,如大劑量或高濃度糖皮質激素有強大而非特異性的抗炎作用,對各種炎癥均有效［6,7］。在病例2患者的治療中,因患者出現較嚴重的皮膚脫皮癥狀,故需要大量激素沖擊,達到消炎的作用。較小劑量就促進蛋白質的分解,如強的松龍可增加異煙肼在肝臟代謝和排泄,降低異煙肼的血藥濃度和療效。藥學監護是一種藥師結合患者的情況,協同醫師提供藥物使用的服務,注重藥物相互作用,指導臨床合理用藥［8］。

本次研究通過對糖尿病患者使用糖皮質激素后血糖的變化監控,分析臨床藥師藥學監護服務的內容。對血糖的檢測,是藥師合理調整藥物劑量,藥物搭配的重要依據?？傊?開展藥學監護減少了藥物的不良反應,大幅度減少或杜絕了不合理用藥,節約了藥物資源,降低了醫療費用,值得在臨床用藥中推廣應用。

作者:谷雅君 單位:遼陽遼化醫院藥劑科