公共醫療衛生公益性以及運用

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2007年黨的十七大報告明確要求“要堅持公共醫療衛生的公益性質”，可以說為新一輪醫改指明了方向。然而，目前理論界對“公益性”缺乏應有的解釋，往往認為醫療衛生是公共品，天然具有公益性，公益性需要政府主導，進而排斥其他醫療服務機構的競爭。因此，厘清對醫療衛生服務公益性的認識對醫改具體措施的制定具有重要意義。

一、醫療衛生服務的公益性辨析

1從醫療衛生服務的自身性質看公益性。

作為服務產品而言，醫療衛生分為兩個不同部分：公共衛生和醫療服務。二者在性質上存在較大差別。其中，公共衛生包括衛生監督、計劃免疫、傳染病控制、安全飲用水、環境衛生、健康教育和醫學的教學、科研等。公共衛生具有明顯的正外部性特征，公益性是公共衛生的基本屬性。

與公共衛生不同，一般的疾病如普通感冒甚至癌癥并沒有明顯的外部效應，所需的醫療服務從自身屬性上更具有私人產品的性質。但是，醫療服務與一般的私人產品相比還有其特殊性——存在嚴重的信息不對稱。醫療服務的技術性質，使消費者無法采用考核其他商品品質的辦法來考核該服務的品質，而消費者對醫療服務需求的剛性。使消費者成為醫療市場的弱者，不具備議價能力。從這個意義上說，醫療服務雖然經濟意義上不具有公益性，卻不能將其作為一般私人產品來對待。退一步說，一個人可以不看重自己的生命，但是政府卻不僅要尊重每個人，還要保護所有人的健康生命?？梢?，從社會利益出發，基于健康公平及人道主義，國家必須通過具體的制度安排滿足對醫療服務的需求，尤其是對基本需求給予制度保證。因此，社會公益性是醫療服務應當具有的屬性。

2從醫療衛生服務的供給看公益性。

使消費者(既包括一般患者也包括享受衛生保健等服務的社會公眾)公平有效地獲得所需基本醫療衛生服務。醫療衛生的供給需要滿足普及性、低價格和高質量三個條件。

首先，普及性是指必須保證醫療衛生服務資源獲得上的可及性，即在數量上保證在所有范圍內都有較為充分的供給。就公共衛生而言，體現為公共衛生制度必須沒有歧視地惠及每一個人，即所謂“均等化”。而就醫療服務說，主要體現為有形的可及性，即服務的提供必須是在安全的可及范圍內，要么是在一個合理方便的地理位置之內(例如，一個社區醫院)可以就近就醫，要么通過現代信息技術來實現。同時在時間上應盡量減少排隊等待時間。否則就將產生“看病難”問題。

其次，提供廉價的醫療服務。特別是居民直接支付的價格上，要免費或者低價向其消費者提供基本服務。費用必須讓每一個人都能承受得起，保證居民在經濟上的可及性。否則將出現“看病貴”問題。

此外，醫療衛生的公益性還體現為其產品的高質量。它是指在公眾能夠普遍及時享受到醫療衛生服務的基礎上，需要促成服務種類、質量的不斷提高，進一步提升公眾的滿意度。

二、實現公共醫療衛生的公益性

1重申政府責任。加大政府醫療衛生財政支出。提供公共醫療衛生服務是政府義不容辭的責任。新醫改方案承諾，政府衛生投入增長幅度要高于經常性財政支出的增長幅度，使政府衛生投入占經常性財政支出的比重逐步提高。當下，2009—2011年新增8500億醫療衛生投資，其中三分之二用于需方(患者)，三分之一用于供方(醫療機構)。接下來的問題是如何落實，如何花錢和如何監督花錢。

2動員社會資源，發揮競爭機制。醫療衛生的公益性并不是醫療機構自身的屬性。以經營性質(營利性或非營利性)和產權性質(公立或民營)作為劃分是否具有公益性的依據顯然缺乏說服力，“公立醫院(非營利醫院)具有公益性”也是一個偽命題。否則無法解釋為什么公共醫療機構占市場85％以上的資源，但卻出現了嚴重的“看病貴”、“看病難”問題，導致公益性不斷缺失的結果。醫療服務是個性化的服務，既要滿足消費者基本醫療衛生需求。又要提供多樣化的醫療服務，這就意味著必須引入競爭機制。從經濟學角度看，市場條件下的競爭傾向于低價和最終改善質量。對于私人產品性質明顯的醫療服務領域，應當讓更多的民間資本投入這一領域以形成有效的競爭，增加服務供給。使公立醫院和民營醫院通過競爭，給病人提供優質服務來贏得病人的信任，促進服務的發生。

3對醫療機構的發展進行有效監管。正是由于公共醫療衛生公益性的實現與醫療機構的產權性質沒有直接關系，因此無論是公立醫療機構還是民營醫療機構，其經營行為都可能產生公益性的結果。而具體能否導致公益性實現的客觀結果，有賴于政府的積極引導與有效監管。

可見，由于醫療衛生自身性質所導致的“市場失靈”的存在。使得人人享有基本醫療服務這一公益性的實現離不開政府發揮作用。但是這并不意味著對于市場的否認或取代，像民營醫療機構，其經營行為也可能產生公益性的結果。政府應該立足社會利益明確自身作用的領域和邊界。不僅使醫療機構之間形成有序競爭，而且鼓勵不同地區及其探索的不同模式之間競爭，從而形成中國特色的醫改模式。