藥學干預對住院患者的效果評價

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【摘要】目的：探究藥學干預對住院患者使用美羅培南合理性效果影響。方法：對2018年1-11月各科室住院患者使用美羅培南的情況進行回顧性分析，將2018年1-6月各科室住院患者藥學干預前使用美羅培南情況作為對照組（n=189），2018年7-11月各科室住院患者藥物干預后使用美羅培南情況作為研究組（n=152）。比較兩組美羅培南使用合格率、藥物使用不合理原因、使用金額比和使用頻度比（DDDs）。結果：研究組美羅培南使用合格率為86.18%明顯高于對照組的64.02%（P<0.05）；對照組聯合用藥不適宜、用法用量不適宜、適應證不適宜比例均高于研究組（P<0.05），兩組均以適應證不適宜為最主要藥物使用不合理原因。研究組使用金額比以及DDDs比均明顯低于對照組（P<0.05）。結論：藥學干預明顯提高了住院患者美羅培南使用過程中的合理性，顯著降低了美羅培南在臨床上的使用金額比和頻度比，具有良好的干預成效，可以當作對其他抗菌類藥物使用管理的一種參考和依據。

【關鍵詞】藥學干預；美羅培南；住院患者；合理性

現階段，細菌耐藥性問題越來越嚴重，成為世界范圍內相關領域，包括衛生領域、政治領域以及經濟領域關注的重點問題[1]?？咕幬镌谖覈氖褂幂^為廣泛，使用的數量和種類均較多，細菌耐藥性的問題在我國也較為突出[2]。美羅培南是碳青霉烯類藥物中使用較為廣泛的一種，而碳青霉烯類是一種特殊的抗菌藥物，在臨床上也是需要監測的重點藥物。因美羅培南使用方法多種多樣、導致中樞神經系統出現毒性的情況較少以及抗感染的作用較強等優點，在本院的使用量越來越多，使用不合理的情況也隨之增多[3]。為探究對住院患者使用美羅培南的過程中進行藥學干預對其使用合理性效果的影響，本文對2018年1-6月進行藥學干預前、2018年7-11月進行藥物干預后美羅培南的使用情況進行了回顧性分析，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。對2018年1-11月各科室住院患者使用美羅培南的情況進行回顧性分析。納入標準：各科室使用美羅培南進行治療者；未出現對相關藥物的過敏反應。排除標準：處于妊娠期或哺乳期；精神異?；虼嬖诰窦膊〖韧罚恍?、腎、肝等臟器出現嚴重器質性病變。2018年1-6月進行藥學干預前各科室住院患者使用美羅培南的情況作為對照組（n=189），2018年7-11月進行藥物干預后的各科室住院患者使用美羅培南的情況作為研究組。本研究已經醫院倫理委員會批準。1.2方法。對照組常規美羅培南用藥，未進行特殊的管理的干預。研究組進行藥物干預。（1）前期調研。對碳青霉烯類藥物和美羅培南在本院的使用情況進行調研，發現近年來其使用量在抗菌藥物中排名均居于前幾位，其使用可能存在不合理的情況，所以回顧性分析2018年1-6月美羅培南醫囑，對其進行預點評，希望發現其使用情況的不合理之處及其原因。（2）制定依據。臨床藥師根據前期調研中預點評的結果，在結合美羅培南在國內外的使用資料、藥物說明書的基礎上，進行本院在美羅培南使用方面專家共識的制定，制定完成后需要由藥物合理使用專家小組對其進行討論后最終確定。得出最終共識后由醫院質量控制委員會在中層干部會議上進行宣布，并將其在醫院信息系統中合理用藥平臺進行公示。根據抗菌藥物臨床使用管理規定，特殊使用級抗菌藥物應有專科會診或在病程記錄中記錄科室抗菌藥物小組討論結果；由副高以上職稱醫師下醫囑并在執行醫囑欄簽字；主治以下醫師下醫囑，24h內補手續。（3）專項干預。臨床藥師按照本院美羅培南合理使用方面制定出的專家共識，利用相關信息系統得到使用美羅培南進行治療的患者，每月按照隨機抽樣的方式選取10例患者，對其使用情況做專項點評，如果出現使用不合理的情況，則需要對其進行匯總并形成書面的點評報告。每月召開一次藥物合理使用專家小組會議，對記錄的不合理使用情況進行討論，最終形成一致意見。得到最后的點評結果后，由臨床藥師對相關科室進行使用情況的反饋。整個過程由本院質量控制小組進行全面的監督和管理。1.3觀察指標與評價標準。（1）美羅培南合理使用要求。①美羅培南對厭氧菌具有抑制作用，所以在對出現厭氧菌混合感染的患者進行治療時，可以單獨應用美羅培南治療，不需要聯合其他抗厭氧菌類藥物，例如硝基咪唑等進行治療。②在患者使用美羅培南后的3~5d時，應對其現階段的感染情況以及治療效果進行再評估，判斷患者需要減少藥物的使用量還是需要按原劑量繼續治療。③對于輕度感染和中度感染的患者來說不能應用美羅培南治療。④在使用該藥物前首先需要對患者進行微生物學檢查。⑤不能用作預防類藥物，包括手術及非手術兩個方面。⑥需要對患者使用美羅培南的原因進行記錄[4]。符合上述要求為美羅培南使用合格，統計并比較兩組美羅培南使用合格率。（2）統計并比較兩組藥物使用不合理原因。包括：聯合用藥不適宜、用法用量不適宜、適應證不適宜、未記錄使用原因、未進行病原學檢查、使用后未進行療效評價。（3）比較兩組使用金額比和使用頻度比（DDDs）。使用金額比為相應時期內使用美羅培南所需要的金額占全部抗菌類藥物使用金額的比值。使用頻度比為成人日劑量所占累計使用量的比值。1.4統計學處理。采用SPSS20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x-±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組一般資料比較。對照組189例，包括重癥醫學44例、感染科28例、神經科ICU22例、冠心病ICU19例、泌尿科14例、心內科10例、消化科8例、介入科8例、神經一區9例、神經二區8例、血液科7例、神經外科6例、腹部外科2例、骨科二區1例、婦科1例、腫瘤科1例、新生兒科1例。其中男103例，女86例；年齡2~79歲，平均（61.27±2.10）歲。研究組152例，包括重癥醫學41例、感染科20例、神經科ICU12例、冠心病ICU13例、泌尿科12例、心內科2例、消化科7例、介入科17例、神經一區4例、神經二區1例、血液4例、神經外科8例、腹部外科5例、腫瘤科1例、兒科5例。其中男92例，女60例；年齡2~80歲，平均（61.41±2.33）歲。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。2.2兩組美羅培南使用合格率比較。研究組美羅培南使用合格率為86.18%（131/152）明顯高于對照組的64.02%（121/189），差異有統計學意義（字2=21.452，P=0.000）。2.3兩組藥物使用不合理原因比較。對照組聯合用藥不適宜、用法用量不適宜、適應證不適宜比例均高于研究組，差異均有統計學意義（P<0.05），兩組均以適應證不適宜為最主要藥物使用不合理原因，見表1。2.4兩組使用金額比及DDDs比的對比。研究組美羅培南使用的金額比以及DDDs比均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

3討論

美羅培南是碳青霉烯類藥物中使用較為廣泛的一種，而碳青霉烯類是一種特殊的抗菌藥物，在臨床上也是需要監測的重點藥物[5-6]。近幾年來在本院的使用量在全部抗菌類藥物中均居于前幾位，分析其中可能會出現一定的使用不合理現象。因此，對2018年7-11月住院患者美羅培南的使用情況進行了藥物干預。臨床藥師按照前期調研發現問題、各部門在職能部門的牽頭作用下聯動、對藥物的合理使用達成專家共識、通知藥物使用不合理情況較為嚴重的部門并對其進行相關培訓的流程開展專項點評[7]。通過上述藥物干預措施對于美羅培南使用的合格率有明顯的促進作用，合格率由未進行藥物干預的64.02%上升到干預后的86.18%。由于聯合用藥不適宜、用法用量不適宜、適應證不適宜、未記錄使用原因、未進行病原學檢查、使用后未進行療效評價等原因導致的不合理情況也顯著減少。在進行干預后，美羅培南在臨床上的使用金額比和DDDs比均得到顯著降低，取得了良好的干預效果。另外，通過對美羅培南使用的藥學干預，一定程度上緩解了抗菌藥物濫用、藥物使用不規范等問題，因此患者在治療過程中花費在藥物方面的費用也得到明顯地減少[8]?；诒疚难芯拷Y果，發現美羅培南在使用中仍存在一定的問題，主要方面如下：第一，在藥物敏感試驗和微生物送檢方面仍需要進行提高和加強，按照原國家衛計委的相關標準，需要使用抗菌藥物進行治療的住院患者在進行用藥前微生物送檢率應該在80%以上[9-10]。進行藥物干預后，本院微生物送檢情況有了一定程度的提高和改善，但在泌尿外科和神內科中，其微生物送檢率仍處于一個較低的水平，遠遠未達到有關標準的要求，因此還需要對該方面進行加強管理[11-13]。另外，在消化內科以及神經外科中，經驗用藥的情況普遍存在，缺乏必要的藥敏試驗，還有一部分情況是在藥敏試驗結果出來后并不依此作為依據進行選藥和用藥，導致細菌耐藥性逐漸提高[14-15]。因此，臨床藥師在進行藥物的檢查和干預時，需要對藥敏試驗和微生物送檢情況進行重點關注，對不根據試驗結果用藥的情況進行及時調整，如果有醫師申用美羅培南，藥師需要先對醫師的權限、藥物使用的合理情況以及會診記錄進行檢查[16]。第二，在沒有循證依據的情況下與其他藥物聯合應用，美羅培南導致中樞神經系統出現毒副反應的情況較少，在中樞神經系統感染的治療中得到了廣泛的應用[17]。對于中樞神經系統出現的感染，在臨床上經常使用氨基糖苷類藥物和碳青霉烯類藥物聯合應用對其進行治療，在本院同樣有兩者聯合應用對顱內感染患者進行治療的現象，但是對于兩種藥物聯合應用的臨床效果與僅使用美羅培南進行治療的臨床效果是否具有明顯差異這一問題尚未得到明確的證實[18]。所以，對于沒有循證依據的聯合用藥情況，藥師要對其進行及時的干預和制止。第三，將丙戊酸鈉聯合碳青霉烯類藥物使用，在國內外的相關研究中均發現，兩種藥物聯合應用時會顯著降低丙戊酸鈉的血藥濃度，還有可能會導致癲癇的出現。在美羅培南的使用說明中，也對這一點做了明顯的記錄。通過對丙戊酸鈉使用劑量的減少或增加并不能改變兩種藥物聯合使用產生的不良反應，臨床上可以通過使用苯妥英鈉或者是卡馬西平代替丙戊酸鈉的方式進行解決[19-20]?，F階段，在神經外科中兩種藥物聯合對患者治療的情況還時有出現，臨床藥師應對相關科室進行重點關注并及時干預兩種藥物進行聯合使用，最大限度降低臨床不良反應和并發癥的發生率。

綜上所述，藥學干預明顯提高了住院患者美羅培南使用過程中的合理性，顯著降低了美羅培南在臨床上的使用金額比和頻度比，具有良好的干預成效，可以當作對其他抗菌類藥物使用管理的一種參考和依據。

作者:張慶尚 歐忠順 成明建 單位:廣東省云浮市人民醫院