中醫藥治療腺體肥大臨床研究

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摘要：腺樣體肥大可導致上呼吸道受阻，出現打鼾、張口呼吸、缺氧等癥狀，嚴重影響患兒的生長發育及心理健康，現代醫學多采用手術切除，患兒及家長接受度差。中醫藥治療該病療效顯著，包括中藥內服及中醫外治法治療，本文綜合分析了近年來中醫藥治療小兒腺樣體肥大的臨床研究進展，分為三個方面進行了歸納總結：中藥內治療法，其中又包括了分期論治、辨證加減、驗方施治等不同觀點，中醫特色外治療法，包括中藥外用、小兒推拿、艾灸等；中西醫結合方案。

關鍵詞：腺樣體肥大；中藥；推拿；艾灸；兒童

腺樣體又稱咽扁桃體，屬于淋巴組織，位于鼻咽頂部及咽后壁處。正常情況下，隨著年齡的增長，出生時即存在的腺樣體逐漸長大，大約6歲時增長最為旺盛，10歲以后逐漸萎縮，成年后基本消失。病理情況下，腺樣體因受到反復刺激而發生病理性增生，出現腺樣體肥大，常發生在兒童或青少年身上，可導致上呼吸道阻塞，表現為鼻塞、張口呼吸、打鼾、睡眠障礙等癥狀，常繼發中耳炎、反復上呼吸道感染、鼻竇炎和哮喘等相關疾病。并且腺樣體肥大導致的長期張口呼吸將影響面頜骨的發育［1－2］，形成腺樣體面容；長期上呼吸道阻塞導致的缺氧還會影響患兒的認知能力［3］、生長發育［4］，同時還可能造成心理行為異常［5］。目前現代醫學治療兒童腺樣體肥大多采用手術療法。全麻內鏡輔助下低溫等離子消融或機械吸切術是腺樣體切除術最為常用的方法，其中等離子消融費用較高；鼻內鏡下吸切較普及，但術中出血稍多，且存在兒童全身麻醉對未來內分泌的影響，及術后恢復和復發的問題，導致患兒家長普遍對手術治療接受程度較低。保守治療多采用糖皮質激素類鼻噴劑，停藥后癥狀容易反復，而長期使用會有鼻部干燥出血等不良反應。而中醫藥治療腺樣體肥大效果頗佳，為了給臨床醫生提供重要參考依據，現就中醫藥治療腺樣體肥大的臨床研究綜述如下。

1中藥內治

1．1分期論治

孫桂蓮［6］將腺樣體肥大分為早期和晚期，早期證型為風熱在衛，痰熱在肺，治宜疏風清熱、宣肺化痰，方用銀翹散與三拗湯加減；晚期虛實夾雜，痰濁壅阻同時肺脾氣虛，兼有瘀阻，治宜補益脾肺、化痰祛瘀，方用二陳湯與人參敗毒散加減。楊永慶［7］將該病分為初期、中期、后期：初期階段證型為風熱郁結證，治以疏散風熱、化痰散結，自擬鮮蘆根、黃芩、金銀花、牛蒡子、桔梗、川貝母、竹葉、玄參、連翹、山慈菇、薄荷、荊芥、炙甘草治療。中期階段證型為痰瘀互結證，治以活血化瘀、化痰散結，處方煅牡蠣、黃芪、半夏、蒲公英、桂枝、玄參、浙貝母、炒梔子、川貝母、醋莪術、桂枝、炙甘草、柴胡、山慈菇、蜜麻黃。后期階段證型為肺腎陰虛證，治以補肺養陰、填精益髓，處方為炒棗仁、煅牡蠣、蒲公英、牡丹皮、山藥、玄參、生地黃、赤芍、川貝母、醋莪術、白芷、生甘草、山慈菇。袁斌認為腺樣體肥大的病機有虛實兩端，虛即肺脾氣虛；實乃氣血瘀阻，臨床以虛實夾雜證多見。治療則分為急性期與緩解期。急性期以活血化瘀，解毒散結為主，治療當以活血化瘀、散結消腫為法，方取會厭逐瘀湯加減；緩解期以補益肺脾為要，治以益氣健脾，化痰散結，方用玉屏風散合二陳湯加減［8］。俞景茂認為痰瘀互結為本病的基本病機，自擬“宣通散”，組成：山海螺、浙貝母、皂角刺、白芷、丹參、蟬蛻、炙甘草，又將該病分為外感期和緩解期，外感期以外感風熱或風寒化熱為主，治以疏風解表、化痰散瘀，以蒼耳子散合宣通散加減；緩解期以虛實夾雜為主，以小柴胡湯合宣通散治療，若已肺脾氣虛，方用玉屏風散合二陳湯加味，若已肺陰虧虛，方選沙參麥冬湯加減［9］。

1．2辨證加減

劉虹認為痰壅清竅為本病發病之核心病機，治以化痰散結、宣肺通竅，以夏枯草、連翹、黃芩、桔梗、山慈菇、浙貝母、白芷、辛夷、玄參、川芎為基礎，再分風熱郁結證、痰熱互結證、氣血瘀阻證等三型辨證加減藥物，風熱郁結證可加荊芥穗、薄荷等；痰熱互結證加瓜蔞、昆布等，熱盛者加焦梔子、生石膏等；氣血瘀阻證加丹參、郁金等［10］。周小軍以自擬方（廣藿香、石菖蒲、升麻、干魚腥草、蒲公英、辛夷、白芷）為基礎，再根據兼夾證進行加減：肺熱可加瀉白散；脾虛可加黨參、白術、黃芪等；表證，可加荊芥穗、防風、桂枝；熱甚，可加黃芩、敗醬草、菊花等；濕濁，可加炮蒼術、薏苡仁、益智仁、芡實等［11］。1．3驗方施治多鵬等［12］認為本病主因是肺脾氣虛、痰濕凝結，采用六君消瘰湯（黨參、茯苓、白術、甘草、陳皮、法半夏、牡蠣、浙貝母、玄參、桔梗）治療。宜海莉［13］應用川芎茶調散合蒼耳子散加減治療本病，組成為白芷、薄荷、辛夷、蒼耳子、羌活、細辛、川芎、荊芥、防風、甘草、路路通。於志娟等［14］采用海藻玉壺湯合蒼耳子散加減治療本病，方劑組成為海藻、昆布、辛夷、蒼耳子、象貝、夏枯草、川芎、當歸、厚樸、射干、甘草。賀愛燕認為本病病史較長患兒，多屬于血瘀證，施以活血化瘀之法，以自擬方治療，方藥如下：威靈仙、青皮、半夏、厚樸、山慈姑、夏枯草、金銀花、辛夷、蒼耳子、桔梗、枳殼、丹參、川芎、火麻仁、炙甘草［15］。賈南等［16］著眼于“痰”，以升降散合消瘰丸為主方加減治療腺樣體肥大各種證型，方藥由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、玄參、浙貝、牡蠣組成。佟彤等［17］以自擬健脾縮腺湯（黃芪、太子參、茯苓、雞內金、浙貝母、山慈菇、白芷、桔梗、甘草）為基礎方治療肺脾氣虛型腺樣體肥大患兒，臨床觀察了86例患兒療效，治療4周后總有效率為65．12％，治療8周后為79．07％，治療12周后為90．70％。姜之炎認為本病主要為“痰”所致，“脾病濕勝”為痰之本源，提出“運脾治鼻”，自擬運脾化痰通竅方（蒼術、薏苡仁、石菖蒲、辛夷、黃芩、絲瓜絡、夏枯草、浙貝母、生牡蠣、甘草）［18］。葉劍等［19］觀察了136例腺樣體肥大患兒病例，治療組采用自擬方順息湯（黃芩、細辛、赤芍、連翹、石菖蒲、魚腥草、玄參、皂角刺），以達到祛風通竅、清熱化痰、活血散結作用，對照組采用糠酸莫米松噴鼻劑，經過12周治療，治療組有效率達82．35％，對照組61．76％，具有顯著差距。趙繼福認為本病病機關鍵在于痰瘀互結，基于通竅利咽、祛痰消積的治療原則，予自擬方劑（辛夷、薄荷、板藍根、石菖蒲、枳殼、升麻、桔梗、梔子、玄參、當歸等）治療［20］。周凌［21］認為本病病因主要為“邪毒久留，氣血瘀阻”，自擬化瘀通竅湯（當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、辛夷、蒼耳子、白芷、細辛、桔梗、石菖蒲、梔子、郁金、路路通、延胡索）。謝曉麗等［22］認為本病的主要病機在于風邪犯肺、痰瘀互結，予自擬牡丹消結湯（牡蠣、丹皮、銀花、菊花、蒲公英、薄荷、夏枯草、紫花地丁、浙貝母、赤芍、三棱、莪術、雞內金、甘草）加減治療。

2中醫外治

2．1中藥外用

譙鳳英認為腺樣體位置較深，口服中藥湯劑難以直達病所，針對此特點，以“消腺方”（赤芍、丹皮、黃芩、魚腥草、辛夷、白芷、細辛、薄荷、藿香、荊芥、防風、鵝不食草、石菖蒲、路路通、甘草）為基礎方，將傳統口服中藥湯劑改為熏鼻治療，煎藥后取150ml藥汁，以40～42℃熱氣熏蒸鼻竅5～10min，早晚各熏蒸1次［23］。陳雯等［24］對70例腺樣體肥大患兒采用自擬鼻腺方（柴胡、白芷、黃芩、辛夷、赤芍、丹皮、黃芪、象貝母）滴鼻，具體方法為將生理鹽水煮沸以100ml:6g沖調上方備用，滴藥時，仰臥頭后仰，每側鼻腔滴入2～3滴藥液，每日用藥3次，治療14d后總有效率為92．86％。孫書臣建立了鼻病序貫療法，通過中藥藥液的蒸汽熏鼻、蒸餾液滴鼻和湯藥內服三種給藥方式治療，方多選用玉屏風散合蒼耳子散加減［25］。

2．2推拿

張素芳在本病的治療上，以三期分治、遠近結合為特點，分期為邪著期、痰凝期、成核期，近端取穴及手法有揉鼻通、揉迎香、拿揉風池、拿揉風府，在近端取穴的基礎上，邪著期配以清肺經，補脾經，掐揉四橫紋，揉太淵、列缺、鼻咽點（位于中指根中點）及肺、脾、腎俞，按肩井；痰凝期選用揉外勞宮，揉魚際，清板門，補脾經，掐揉四橫紋，揉太淵、列缺，擦揉肺、脾、腎俞，按肩井；成核期選用揉二馬［26］，補脾經，補腎經，掐揉四橫紋、鼻炎點，擦揉肺、脾、腎俞，按肩井。王賽娜等［27］對比了單用內舒拿與推拿配合內舒拿治療30例腺樣體肥大患兒，具體推拿處方為：開天門，推坎宮，補肺經，補脾經，補腎經，按揉迎香、合谷、足三里，擦肺俞、腎俞、脾俞，捏脊。治療組總有效率為90．00％，對照組總有效率82．14％，提示推拿手法配合內舒拿治療優于單純內舒拿治療。耿亞琪等［28］對30例腺樣體肥大患兒運用推拿配合刮痧療法治療進行觀察，推拿處方為開天門、推坎宮、揉太陽、揉迎香、補脾經、清肺平肝、清天河水、按揉涌泉、橫擦肺俞、捏脊，刮痧部位為背部督脈及膀胱經、天柱骨、兩側風池至肩井以及咽喉部揪痧，推拿每日1次，刮痧每周1次，8周以后總有效率為96．67％。

2．3其他

趙瑞國［29］觀察了艾灸治療本病32例，主穴為印堂、身柱、太溪；配穴：鼻塞重加迎香，鼻竇炎加上星，打鼾加豐隆，中耳炎加陽池，每日1次，每次5～7min，30d后總有效率為90．6％。張艷平［30］采用雷火灸治療本病，灸療部位：上星至素髎，雙耳部，雙耳孔，額部；穴位：囟會、百會、上星、素髎、印堂、大椎，雙側睛明、迎香、列缺、合谷、足三里，每日1次，連續治療3周，觀察70例，總有效率97．14％。李超等［31］以耳穴治療腺樣體肥大，取穴為內鼻、鼻咽點、扁桃體、內分泌、腎上腺、三焦、肺、脾、腎等，治療53例，有效37例，顯效16例。

3中西醫結合

佟彤等［32］對比了中西醫結合治療（健脾縮腺顆粒＋糠酸莫米松噴鼻劑＋孟魯司特納咀嚼片）與中醫治療（健脾縮腺顆粒）以及西醫治療（糠酸莫米松噴鼻劑＋孟魯司特咀嚼片）的臨床療效，結果證明中西醫結合的治療方案治療兒童腺樣體肥大的效果顯著，明顯優于單用中藥及單用西藥。劉潔等［33］采用糠酸莫米松鼻噴劑聯合玉屏風顆粒治療兒童腺樣體肥大，患兒鼻塞、流涕、咳嗽和打鼾癥狀積分有明顯改善，腺樣體都有不同程度的變小，并認為激素有效改善腺樣體肥大患兒的鼻塞、流涕和打鼾癥狀，而玉屏風顆粒因減少上呼吸道感染的頻率，打破上呼吸道炎癥與腺樣體肥大相互交織的惡性循環，而控制腺樣體肥大，中西醫結合療效明確。葉謀華［34］采取清腺方（組成：黃芩、柴胡、山慈菇、海藻、昆布、牛蒡子、桔梗）聯合馬來酸氯苯那敏片治療兒童腺樣體肥大，對照組單用馬來酸氯苯那敏片，中醫藥結合治療在癥候改善及腺樣體體積縮小方面均具有明顯優勢。

4小結

中醫藥治療腺樣體肥大的經驗總結、臨床觀察較多，臨床隨機對照試驗研究較少，大樣本多中心的隨機對照試驗尚未出現，臨床實驗證據等級不高，可信度較差。且眾多研究報道診斷標準不統一，療效評價標準不統一，缺乏可比性?？偨Y各家經驗，腺樣體肥大的發生多因素體脾虛濕盛，早期反復風熱犯肺、邪熱不去，后期逐漸痰瘀互結，虛實夾雜。分期論治若分早期、后期，有一定治未病意義，對于反復鼻咽部感染的患兒，可早期預防本病的發生，但筆者認為更實用的是將病程分為急性期和緩解期，素體已存在痰瘀互結，急性期又受風邪襲表，治以疏風解表、化痰散瘀；緩解期在化痰解瘀的基礎上還當調補脾肺。急性期適宜“急則治其標”，采用中西醫結合治療，適當選用白三烯受體拮抗劑、孟魯司特聯合糖皮質激素類鼻噴劑，能夠迅速緩解患兒鼻咽部癥狀，改善睡眠質量及呼吸功能［35］；緩解期應當“緩則治其本”，采用中醫療法防病治病，切斷上呼吸道感染與腺樣體肥大之間相互影響的惡性循環。臨床報道中使用中藥湯藥內服的較多，中醫外治法報道較少。由于腺樣體肥大患兒年齡較小，部分患兒服用中藥有一定難度，針灸治療的接受度也不高，因而中藥熏鼻、推拿和艾灸等更能為患兒及其家長接受，這些療法所報道的臨床效果也較為顯著。綜上所述，今后應當選取有效方劑、外治法及中西醫結合方案，做大樣本多中心隨機對照試驗，驗證療效，服務更多的患兒，減少疾病影響，降低手術率。

作者：趙娜 高爽 李桂華 劉書芹 劉新明 杜津莉 王金貴 單位：天津中醫藥大學第一附屬醫院