婦產科醫源性輸尿管及膀胱損傷分析

導語：婦產科醫源性輸尿管及膀胱損傷分析一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1資料與方法

1.1臨床資料

20例患者年齡28-58歲，平均43歲。全子宮手術11例，占55.0%；剖宮產5例，占25.0%,難產2例,占10.0%；腹腔鏡手術2例，占10.0%。輸尿管損傷13例，膀胱損傷7例。術中診斷15例，如發現有尿液自損傷處滴出或破口處見鮮紅的膀胱黏膜，偶見導尿管氣囊，表明膀胱損傷。如發現手術野有滲出液或輸尿管擴張，考慮輸尿管被切斷或縫扎可能。術后診斷5例，表現為發熱、陰道漏尿或無尿，腰部疼痛，經B超、膀胱逆行造影或腎盂造影確診。

1.2手術方式

術中及術后48h證實為膀胱及輸尿管的，分別行輸尿管修補術、輸尿管斷段吻合術、輸尿管膀胱再植術、輸尿管松解術、膀胱修補術，輸尿管損傷均I期愈合，放置輸尿管支架2-4周，由于超過48h出現炎癥反應使局部組織水腫明顯，愈合能力差，強行修復容易致手術失敗，應行尿液改道，待3-6周后重新行Ⅱ期修補術。

2討論

女性生殖器官與泌尿系統緊密相鄰，故婦產科是醫源性泌尿系統損傷的常見原因，其中50%以上為婦產科手術引起。

2.1損傷的原因

女性膀胱及輸尿管與女性生殖器關系密切，特別是解剖位置上緊緊相鄰，由于生殖器官的疾病。膀胱與輸尿管可與病灶致密粘連，移位甚至受侵犯，導致盆腔損傷，特別是復雜而困難的手術，客觀上就存在膀胱及輸尿管損傷的可能性。

2.1.1損傷膀胱的原因⑴術前膀胱未排空，手術中容易損傷。⑵盆腔粘連或宮頸肌瘤.闊韌帶肌瘤，子宮內膜異位癥等解剖位置發生改變。⑶全子宮切除術縫合陰道殘端時，如麻醉不滿意，膀胱充盈，縫扎刺破或縫扎膀胱壁。⑷腹腔鏡手術時電凝手術

2.1.2損傷輸尿管的原因⑴輸尿管位置改變：宮頸肌瘤和子宮粘膜下肌瘤突出宮頸或陰道，如果宮頸管內仍有粗大的肌瘤蒂以及頸管增粗，手術時容易損傷，卵巢子宮內膜異位囊腫使輸尿管位置改變并緊密粘連，手術剝離囊腫時有可能損傷輸尿管。⑵手術時出血處理不當，婦科手術時如卵巢癌或宮頸癌手術，盆底靜脈出血或宮頸旁靜脈叢出血，產科手術中切口延伸、撕裂出血，視野不清，盲目止血而損傷輸尿管。

2.2診斷

手術時發現管狀物斷段應想到輸尿管損傷可能，如發現手術野有較多的滲出液,靜脈注射靛胭脂，觀察手術野是否有藍色液體流出。發現中上段輸尿管明顯擴張，應考慮到輸尿管被結扎或鉗夾，立即探查輸尿管的位置，走向及蠕動情況。如發現術中見鮮紅色膀胱粘膜及導尿管氣囊，表明膀胱損傷，如術中未發現，術后出現尿液性狀及尿量的變化一般在術后第1、2次尿中帶血，出血量少容易被忽視，如出現尿液外滲，或輸尿管被結扎，可能出現少尿、無尿。尿液外滲可出現傷口引流液增多或陰道流出液體。術后表現不同程度發熱，漸進性腰酸腰痛，排氣延遲，腹脹等情況，可出現兩側腎區壓痛，叩擊痛。因此術后應嚴密觀察病人主訴，生命體征，如出現發熱，同時出現腹脹，腰痛，腎區叩擊痛等，排除其他系統感染后，考慮泌尿系統損傷、感染可能?？勺鱿铝袡z查：⑴靜脈注射靛胭脂；⑵膀胱注射美蘭溶液；⑶膀胱鏡逆行插管造影；⑷B超檢查；⑸靜脈腎盂造影；⑹婦科檢查，觀察陰道口有無液體流出。

2.3處理

膀胱損傷的術中處理，如果術中分離與下推膀胱比較困難時，在操作后應立即檢查，發現膀胱損傷時應及時修補，膀胱修補術后應保留尿管7-10d，一旦術中及術后發現膀胱及輸尿管損傷，應及時處理，必要時請泌尿外科會診，可行輸尿管修補術、輸尿管松解術、輸尿管斷段吻合、輸尿管膀胱再植術、膀胱修補術，大多數預后良好。術后發現泌尿系統損傷者多數為輸尿管周圍瘢痕形成壓迫導致輸尿管移位所致，可以充分游離輸尿管，并且保留其血液供應，放置雙J管，可迅速引流出尿液，保護腎臟，減少尿液的外滲。

2.4預防

術前應充分準備，術前置導尿管，手術前了解導尿管是否通暢，膀胱是否排空，術者應非常熟悉局部的解剖，尤其是膀胱，輸尿管與子宮，卵巢關系，熟悉易發生輸尿管損傷的部位，如輸尿管跨越髂血管處、輸尿管與子宮動脈交叉處、輸尿管進入隧道及膀胱處。和盆壁有致密粘連的子宮內膜異位處，生殖器結核及較大盆腔炎性囊腫，有可能使腫塊壁粘連或輸尿管移位。首先先恢復子宮及兩側附件的解剖位置。如有疑問請泌尿外科會診，協助手術。腹腔鏡作為一種新型的手術方式，應該注意到能源損傷，有報道：腹腔鏡下子宮切除術的輸尿管損傷比經腹子宮切除術高35倍。因此電凝時，點到為止，最好選用雙極電凝或超刀，對病變范圍大或估計嚴重粘連，可先行雙側輸尿管內置入雙J管，有助于術中辨別輸尿管的走向，避免損傷。凡是困難的手術，關腹前一定要檢查輸尿管走向，對高度懷疑有損傷病例，需術中行膀胱鏡或輸尿管鏡檢查，避免二次開腹手術。有多次剖宮產手術史，盆腔粘連嚴重者，剖宮產時盡量靠近腹壁切口上段，在下推膀胱時，要格外小心，盡量避免暴力操作，防止子宮切口延伸、撕裂，產后出血需要行子宮動脈結扎時，應先摸清波動再行縫扎。

總之，婦產科復雜性手術，要有經驗的高年資婦產科醫生上臺手術，熟悉解剖，遇到盆腔嚴重粘連或解剖位置明顯改變，要恢復解剖位置，產科手術中遇到大出血時，不要盲目的鉗夾，術后嚴密觀察，這樣可以從根本上減少、預防婦產科醫源性輸尿管及膀胱損傷的發生。

作者:沈崇榮 單位:江蘇省響水縣人民醫院