致踝關節損傷法醫學鑒定分析

導語：致踝關節損傷法醫學鑒定分析一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1案例

1.1案例。11.1.1簡要案情及病史摘要。被鑒定人梅某，女，57歲，2017年5月23日騎電瓶車時被小汽車撞傷。入院病史記載：右小腿中下段青紫、腫脹、畸形，可及明顯骨擦感、骨擦音，活動受限，右內踝及足背可見2條長約6cm傷口，伴出血；臨床診斷為右脛腓骨骨折。5月26日行右脛骨骨折切開復位內固定術。2018年6月13日行右脛骨內固定物取出術等治療。1.1.2法醫學檢驗。2018年9月21日，被鑒定人梅某右下肢跛行進入檢查室。自訴現上下樓梯時仍感疼痛，無法蹲便，陰雨天癥狀加重等。體格檢查：右外踝處見5cm縱形手術瘢痕，右踝關節腫脹明顯；右踝關節活動部分受限，右（左）踝關節活動度為背屈10°（左25°）、跖屈15°（左45°）。1.1.3閱片所見。2017年5月24日右脛腓骨CT三維重建片（圖1）示：右脛骨中下段、腓骨上段骨皮質中斷，見斜形透亮線，斷端錯位、輕度成角改變；右后踝骨皮質中斷，見透亮線，位置可，多條骨折線累及關節面，關節間隙未見明顯狹窄；右跟骨見牽引金屬影。2018年9月21日內固定物取出術后影像片示：右脛腓骨多發性骨折取內固定術后復查，斷端已愈合，局部釘道尚可見，所見關節間隙正常，關節面欠光整。1.1.4鑒定意見。依照《人體損傷致殘程度分級》第5.10.612）條之規定，被鑒定人梅某右脛腓骨骨折致右踝關節功能喪失50%以上，構成人體損傷十級殘疾。ABA：正位片；B：側位片。1.2案例。21.2.1簡要案情及病史摘要。被鑒定人魯某，男，26歲，2018年2月5日行走時被他人騎電瓶車撞傷。入院病史記載：左小腿中下段腫脹、畸形，可及明顯骨擦感、骨擦音；臨床診斷為左脛腓骨及左雙踝骨折。當日行左脛腓骨骨折切開復位內固定術。同年10月9日行左脛腓骨內固定物取出術等治療。1.2.2法醫學檢驗。2018年12月28日，被鑒定人魯某步入檢查室。自訴現陰雨天左踝關節仍有酸脹、隱痛感。體格檢查：左膝下方自上而下見3條長度為6、2、2cm的縱行手術瘢痕，左小腿下段外側見8cm縱行手術瘢痕，左小腿下段內側見2條分別長2、2cm的縱行手術瘢痕，左內踝見4cm弧形手術瘢痕，左踝關節較右踝關節稍腫脹；左踝關節活動稍受限，左（右）踝關節活動度為背屈25°（右30°）、跖屈25°（右40°）。1.2.3閱片所見。2018年2月5日左脛腓骨X線片（圖2A）示：左脛骨中下段骨皮質中斷，見透亮線，斷端對位對線可；左腓骨中下段骨皮質中斷，見透亮線，斷端錯位；左內踝骨皮質中斷，見透亮線，斷端對位對線可；左外踝內側骨皮質不全中斷，見透亮線，斷端對位對線可。2018年2月5日左脛腓骨CT三維重建片（圖2B）示：左脛骨中下段骨皮質中斷，見骨折透亮線，斷端輕度成角改變，對位可，局部見分離小碎骨片；左腓骨中下段骨皮質中斷，見骨折透亮線，斷端錯位、成角畸形；左內踝骨皮質中斷，見骨折透亮線，斷端未見明顯移位，所見關節間隙正常。2018年12月28日內固定物取出術后影像片示：左脛腓骨下段骨折取內固定術后，位置好，斷端骨痂形成，骨折線已消失，局部釘道尚可見。1.2.4鑒定意見。依照《人體損傷致殘程度分級》相關條款之規定，被鑒定人魯某左下肢損傷，其后遺癥尚未達到人體損傷殘疾程度。

2討論

2.1踝部骨折。骨折可由創傷和骨骼疾病所致，創傷性骨折可由直接暴力和間接暴力所致[1]。踝部骨折多由間接暴力引起，大多數是扭傷所致，有時直接暴力打擊也可發生骨折。致傷物的形態，暴力的大小、方向和速度等因素決定骨損傷的類型。踝部骨折按Danis-Weber和Lange-Hanson分類方法大致分為：Ⅰ型，內翻內收型；Ⅱ型，外翻外展型和內翻外旋型；Ⅲ型，外翻外旋型；Ⅳ型，垂直壓縮型（Pilon骨折）[2]。2.2踝部骨折的成傷機制及致傷方式。通過影像學閱片分析踝關節損傷的成傷機制，結合簡要案情、推斷致傷方式并形成最終的鑒定意見在道路交通事故致踝關節損傷評殘中具有重要意義。案例1被鑒定人梅某右脛腓骨骨折，通過影像學閱片提示：（1）右脛骨中下段、腓骨上段骨折符合脛腓骨螺旋形或斜形骨折；（2）右后踝骨折形態符合外翻外旋型踝部骨折。其成傷機制為：（1）足著地，身體發生扭轉時，可引起脛腓骨螺旋形骨折或斜形骨折[2]。（2）由于暴力作用傳導至踝關節外翻（旋前）時，其內側副韌帶緊張，導致內踝撕脫骨折。若暴力繼續作用，經脛腓骨間膜傳導，可引起下脛腓韌帶平面以上腓骨的斜形或粉碎性骨折，有時暴力傳導可達腓骨上段，發生高位腓骨骨折[2]。侯志勇等[3-4]認為，脛骨下1/3螺旋形骨折經力的傳導，89%合并后踝骨折，這是一種規律的骨折類型。結合被鑒定人梅某入院病史記載“右小腿中下段青紫、腫脹、畸形，可及明顯骨擦感、骨擦音，活動受限，右內踝及足背可見2條長約6cm傷口，伴出血”，可推斷被鑒定人梅某右踝關節損傷的致傷方式為脛骨下1/3和腓骨中上1/3螺旋形骨折，骨折不在一個平面且呈螺旋形或斜形，是典型的間接暴力傳導致傷的特點，說明人體在與車輛接觸過程中足踝部有旋轉過程。綜上所述，被鑒定人梅某身體呈拋物運動狀態跌落，可見本次直接暴力所致撞擊力度之大，由直接暴力轉化的間接暴力（傳導力）向下行走致使多條骨折線累及踝關節面，其損傷形態亦多樣化。結合法醫臨床體格檢查，被鑒定人梅某右踝關節被動活動部分受限，經測算構成人體損傷十級殘疾。案例2被鑒定人魯某左脛腓骨及左雙踝骨折，影像學資料顯示：（1）左側脛骨、腓骨中下段骨折符合短斜形骨折；（2）左雙踝骨折形態符合內翻內收型踝部骨折。其成傷機制為：（1）重物撞擊、車輪碾軋等，可引起脛腓骨同一平面的橫形、短斜形或粉碎性骨折，為直接暴力所致。（2）由于踝關節在極度內翻位受傷時（旋后），暴力作用通過外側副韌帶傳導至外踝，引起下脛腓韌帶平面以下的外踝骨折。若暴力作用并未因外踝骨折而衰減，繼續傳導至距骨，使其撞擊內踝，可引起內踝自下而上的斜形骨折[2]。由此可推斷案例2被鑒定人魯某左踝關節損傷的致傷方式為脛腓骨中下段同一平面橫行骨折，是典型的直接暴力作用致傷的特點。本案例影像學資料提示其左外踝為不全骨折，斷端部位骨折線走行均為同一平面，骨折形態一致。上述損傷的形態單一，直接暴力多為粉碎性骨折且多有移位，由此可推斷本次直接暴力程度較低。結合法醫臨床體格檢查，被鑒定人魯某左踝關節被動活動稍受限，經測算其后遺癥尚未達到人體損傷殘疾程度。綜上，踝關節損傷是法醫臨床學鑒定實踐中較為常見的損傷類型。案例1中被鑒定人梅某踝關節的損傷通常被稱為“單踝骨折”，案例2被鑒定人魯某踝關節的損傷通常被稱為“雙踝骨折”，案例1的評殘與案例2的不予評殘都有其各自的特殊性。由于法醫臨床學鑒定專業性較強，司法鑒定人在回復質詢及出庭過程中，通過仔細閱片、明確骨折類型、分析損傷機制從而推斷其致傷方式，以此來支持鑒定意見，可增加質詢或質疑者對司法鑒定意見的認可度。

作者:劉芳 王俊 單位:1.中國人民解放軍第一〇二醫院司法鑒定所 2.常州市武進區人民醫院司法鑒定所