顱底環狀骨折成傷機制法醫學解析

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1案例資料

1.1簡要案情。某年11月4日11時許，接報警稱在某高速發生交通事故致一行人死亡。現場勘驗見死者俯臥于地面，衣著完整，頭南腳北，頭面周圍現場地面見大量血泊。肇事車輛為自北向南行駛的五菱宏光面包車，右側擋風玻璃見碎裂口，右側發動機罩及右側保險杠變形損毀。經調查走訪確定死者為附近居民，王某，46歲。1.2尸體檢驗。死者王某右前額、雙側眉弓上、右側顴弓及鼻背可見多處片狀皮膚挫擦傷，最大為9.0cm×7.0cm，最小為0.2cm×0.2cm?？凇⒈乔患巴舛揽梢娧E附著，右側口唇粘膜破損。枕項部可見一橫行挫裂創，創腔內檢見玻璃碎片。右側手背及左小腿背側可見多處表皮剝脫。解剖見右額部10.0cm×8.0cm帽狀腱膜下出血，枕部3.0cm×2.5cm帽狀腱膜下出血，顱蓋無骨折。寰樞段延髓硬膜外、硬膜下可見損傷出血及蛛網膜下腔出血。顱后窩枕骨大孔周圍可見環狀骨折及斜坡骨折，骨折線周圍硬腦膜撕裂（圖1）。頸項部切開可見寰樞椎周圍深層肌肉出血，打開椎管見C6、C7頸段脊髓硬脊膜下出血（圖2）。咽后壁見血腫，T11、T12椎體周圍軟組織出血，見T12椎體骨折。左小腿皮下及腓腸肌內可見出血，脛腓骨觸之無骨折。1.3組織病理學。檢驗頸脊髓第1、2、6、7頸椎水平脊髓組織挫傷，伴有水腫、出血，神經根未見明顯變化，蛛網膜下腔出血。

2討論

2.1顱底環狀骨折類型顱底環狀骨折線常累及雙側顳骨巖部、斜坡和枕大孔后區，伴隨枕骨髁骨折、寰枕關節脫位或寰樞椎骨折。經典的環狀骨折線貫穿蝶鞍或穿過鞍背和枕骨體之間的斜坡連接以及蝶竇前壁，在蝶骨和顳鱗之間或顳骨巖部后側繼續走行通過顳枕和枕鱗部[1]。骨折環可能是完整的，亦可能是不完整的。不完整的環狀骨折線貫穿顱中窩，并在顳骨巖部前后方沿顱骨兩側走行不同的距離；完整的環狀骨折線移位可達數厘米，骨折環前部移位較明顯，骨折線周圍硬腦膜通常發生撕裂。此外，若骨折線穿過斜坡或蝶骨和枕骨體之間的連接處，骨折后硬腦膜通常會從斜坡上撕脫。枕骨部位的環狀骨折相對少見，此類環狀骨折線通常起始于枕骨大孔的前部，不完全環狀類型骨折的走行為半圓形（新月形），骨折線從枕骨前部分離到枕骨大孔外側，常伴有單側或雙側枕骨髁突撕脫，也可見寰椎骨折及樞椎齒狀突骨折[2]。2.2環狀骨折因果機制根據文獻記載，顱底環狀骨折多是由于顱底過伸（牽引）或內嵌（從上或從下的暴力）造成。環狀骨折可發生在各種各樣的事故中，除眾所周知的因果機制之外，到目前為止還沒有系統的事故現場重建研究來闡明環狀斷裂的因果機制。在交通事故死亡案件檢驗中，頭顱和頸部損傷較為常見，且往往都是致命損傷，受害者死亡過程較為迅速，可伴有枕骨大孔周圍的環狀骨折[3]。最常見的環狀骨折起始于顱中窩的底部并通過顳骨和枕鱗部，這種類型的骨折可由以下方式引起：（1）由于下頜或面部受到撞擊，或背部受到撞擊導致頭部過度伸展導致；（2）因撞擊枕骨導致的前傾牽引；（3）撞擊面部或枕部的剪切效應；（4）由于頭骨上部圍繞垂直軸旋轉而產生的扭轉；（5）平面打擊對額骨的楔形效應；（6）由于頭部、臀部或腿部受到嚴重撞擊而使脊柱內嵌入顱底。環狀骨折也可由后枕部或枕骨下方的外力作用引起，顱頂從后部從顱底提起，此類環狀骨折線起始于枕鱗部。暴力的大小、作用方向、個體差異及顱底骨質強度不同導致了骨折類型的差異，后屈（牽引）和扭轉引起的環狀骨折中脊柱損傷比較罕見，暴力的能量在環狀斷裂后明顯消耗[4]。2.3顱底環狀骨折的法醫學檢驗顱底環狀骨折是嚴重顱腦外傷死亡案件尸檢中常見的損傷，環狀骨折在頭顱、脊柱的常規X線片通常顯示無異常，隨著計算機斷層掃描技術的推廣及虛擬影像檢驗技術的使用，此類損傷的診斷概率不斷增加。由于骨折同時伴有腦干損傷、顱底大血管撕裂，傷者通常會立即死亡，因此預防這類損傷的措施至關重要，這需要法醫工作者了解顱底環狀骨折的因果機制，同時對事故現場重建也具有重要意義[5]。過度伸展引起的環狀骨折可導致咽后壁血腫和咽后壁裂傷，蝶竇內可有積血并伴有粘膜撕裂，因此尸檢過程中?？梢娡舛?、鼻腔、口腔出血或血液誤吸[6]；頸部背側肌內也可見廣泛出血，但尸檢對于寰枕、寰樞關節韌帶損傷的檢查較為困難；腦橋、延髓和周圍軟腦膜可見點狀出血或脊髓橫裂，偶爾可見基底動脈、椎動脈破裂和頸動脈損傷，竇旁橋靜脈亦可撕裂，周圍可見蛛網膜下腔出血和輕微彌漫性硬膜下血腫[7,8]。

在本案例中，死亡原因為腦干損傷（包括挫傷和撕裂傷），同時伴有顱底完整環狀骨折。死者右額及枕部檢見帽狀腱膜下出血及枕項部挫裂創，另見T12椎體骨折，分析認為顱后窩環狀骨折因果機制與背部受到撞擊頭部過度伸展、擋風玻璃撞擊后枕部頭顱前傾牽引及面部摔跌撞擊地面有關，頸椎周圍軟組織損傷及咽后壁血腫為外力作用后頸部過度屈伸導致，左小腿背側損傷為車輛保險杠撞擊所致，死者損傷部位同車輛受損情況能夠相印證。

作者:劉夏 鄭吉龍 馮雪松 韋存瑞 楊勝杰 單位:1.上海市公安局青浦分局刑事偵查支隊 2.中國刑事警察學院刑事科學技術學院法醫學系