足背內側動脈網解剖學研究及意義

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【摘要】目的了解足背內側動脈網的血供基礎，為足背內側皮瓣的設計提供解剖學依據。方法解剖20側經動脈灌注紅色乳膠的成人足標本，觀察足背內側動脈網的血供來源、分支、分布及吻合情況。結果足背內側動脈網的血供主要源于以下4個方面：（1）內踝前動脈的足背內側皮穿支；（2）跗內側動脈發向足背內側的皮穿支；（3）足底內側動脈淺支和足底內側深支向足背內側發出的皮穿支；（4）母趾脛側底動脈沿母展肌上緣發出的皮穿支。結論根據足背內側動脈網的解剖學特點，可設計足內側皮神經營養血管皮瓣和足內側筋膜蒂皮支鏈皮瓣2種類型的帶蒂皮瓣。

【關鍵詞】足背內側動脈網；血管解剖；外科皮瓣；隱神經

前足活動范圍較大，容易受傷，且前足皮膚軟組織菲薄，遭受暴力后易導致肌腱、血管等重要組織外露，需行皮瓣修復[1~4]。足背內側動脈網皮瓣因臨近前足缺損創面且皮瓣較薄，是前足軟組織創面缺損修復的理想選擇，臨床已部分開展，但目前關于足背內側動脈網的巨微解剖學研究報道不多，為更詳細的了解足背內側皮膚的血供分布特點，通過對20側足標本的顯微解剖學研究，為足背內側皮瓣的設計、切取及臨床應用提供解剖學基礎。

1材料與方法

選取20側10%福爾馬林防腐固定，經脛后動脈或腘動脈灌注紅色乳膠的成人足標本（左右各10側，男6例12側，女4例8側），使用頭戴式顯微鏡放大3~4倍解剖，使用游標卡尺測量數據，觀察足背內側動脈的血液供應特征，了解的動脈來源、走行、口徑和分支吻合特征。數據表達采用x±s表示。

2結果

2.1足背內側的動脈來源。2.1.1內踝前動脈。該動脈可發自于脛前動脈，于踝中線上方約(1.5±0.2)mm處發出；內踝前動脈亦可發自于足背動脈，于踝中線下方約(1.4±0.6)mm處發出；自脛前肌腱及母長伸肌腱下方起始，起始口徑為(1.4±0.1)mm，沿脛前肌腱后方走行，并沿途發出(2.9±0.5)支足背內側皮穿支并由皮穿支發出多個小分支營養足背內側皮膚。2.1.2跗內側動脈。該動脈于足背動脈的內側發出，起始于距舟關節上側，起始口徑(1.3±0.1)mm；沿脛前肌腱表面向前下方走行，于內側楔骨內緣發出(2.8±0.8)支皮穿支，其皮穿支發出許多細小分支沿途營養足背內側皮膚。2.1.3足底內側動脈。該動脈于內踝尖下約(1.4±0.1)cm處發出淺支，淺支沿母展肌下的筋膜走行，從母展肌深面自舟骨粗隆后側淺出，行程中發出(2.9±0.7)支皮穿支，其皮穿支發出許多細小分支沿途營養足背內側皮膚。足底內側動脈深支于舟骨粗隆前(1.9±0.6)cm處發出內側皮支，并于走行途中向足背內側皮膚及肌肉發出多個穿支。2.1.4母趾脛側趾底動脈由足底內側動脈深支發出，起始口徑(0.8±0.1)mm，約在第一跖骨中點處淺出，沿母展肌下緣走行，沿途發出(2.2±0.4)支皮穿支并由皮穿支發出多個小分支營養足背內側皮膚。2.2足背內側動脈網血供分布。足背內側皮膚軟組織的血供豐富，由多條動脈及其分支供血[5]（見圖1）。內踝前動脈和跗內側動脈發出多個皮支，營養足背內側皮膚及足背內側皮神經和足內側皮神經（即隱神經終末支）。這兩支動脈與足底內側動脈淺支及深支發出的皮穿支之間也相互吻合并發出許多分支形成豐富的血管網。此外母趾脛側趾底動脈的皮穿支也于第一跖骨頭近端處形成豐富的血管網（見圖2）。同時足內側肌間隙血管穿支與母展肌處皮穿支也相互聯網形成血管網。2.3足背內側的神經分布。足背內皮膚軟組織的感覺由足背內側皮神經及足內側皮神經（即隱神經終末支）支配（見圖3），其中16例足內側皮神經比較細小，至踝前發出1~3條分支支配足內側后半部分皮膚感覺，另有4例足內側皮神經較為粗大，伴行于足內側緣的靜脈，其遠端可達第一跖趾關節。足背內側皮神經則分布于足背內側部、母趾內側緣及第2、3趾相對緣的皮膚并支配相應皮膚的感覺。

3討論

3.1皮瓣設計的解剖學基礎。前足皮膚軟組織覆蓋較少，遭受到較大暴力后容易導致肌腱及骨的暴露，需用豐富血供的組織瓣進行修復。如采用游離皮瓣移植修復，對顯微外科技術要求較高，風險也較大。小腿部及踝部皮瓣因旋轉點偏高，常用于修復踝及后足軟組織缺損，而對于前足組織缺損創面卻非理想供區皮瓣。穿支皮瓣目前應用比較廣泛，但因其蒂部較短在臨床使用中也有一定的局限。張世民等[6]和Ding等[7]通過解剖學研究發現，某些軸心動脈皮支之間沿長軸形成恒定的皮支血管鏈，以皮支血管鏈的皮支為蒂，設計切取小型皮瓣修復皮膚軟組織缺損，他們稱之為皮支鏈皮瓣。皮支鏈皮瓣的研究在不斷深入并逐步應用于臨床[8~10]，此種皮瓣的血供源自軸心動脈發出的皮支，而皮支間可相互吻合形成鏈狀血管網，從而保證皮瓣的血供。而足背內側無重要的血管及肌腱通過，同時皮瓣質地、厚薄與受區接近，操作路徑短，是修復前足損傷的理想供區。因此可將皮支鏈的概念及足內側解剖學特征相結合，在足背內側設計切取皮支鏈皮瓣。本文解剖學研究顯示：足背內側動脈網系由多條動脈的皮穿支相互吻合形成豐富且相對恒定的血管網，其中母展肌上緣的血管網聯更加豐富，為足內側皮支鏈皮瓣提供了解剖學根據。另外，足背內皮膚軟組織的感覺由足內側皮神經及足背內側皮神經恒定支配，而沿皮神經走行的營養血管形成豐富的皮支鏈血管網，因此沿神經走行處更易于設計切取皮瓣。因此，根據足內側的皮神經及血供的解剖學特點可設計足內側皮神經營養血管皮瓣和足背內側筋膜蒂皮支鏈皮瓣。3.2皮瓣的設計和切取。3.2.1足內側皮神經營養血管皮瓣。皮瓣設計：根據缺損創面外形，按照點、線、面的設計原則設計皮瓣。以第1跖骨頭內側為旋轉點，中軸線為內踝尖至第1跖骨頭內側連線，下緣以足內側緣中線為界，上緣可達第2跖骨外側緣，近端以內踝中央垂線為界，遠端以第1跖趾關節為界。皮瓣切取：皮瓣自近端切開，從深筋膜下進行分離，尋及足內側皮神經內側支或隱神經終支并向遠端游離，盡量保持皮神經位于皮瓣中間位置，皮瓣游離至皮瓣遠端后，切開皮瓣遠端至旋轉的皮膚，保留適當寬度的筋膜組織作為蒂部，經明道轉移修復受區創面。受區創面取全厚游離皮片修復。3.2.2足內側筋膜蒂皮支鏈皮瓣。皮瓣設計：根據缺損創面外形，按照點、線、面的設計原則設計皮瓣。以母展肌上緣為中軸線，下緣以母展肌下緣為界，上緣以脛前肌腱為界，近端以外踝前緣垂直線為界，遠端第一跖趾關節為界。皮瓣切取：皮瓣自近端向兩側切開，從深筋膜下由近向遠進行分離，皮瓣游離至皮瓣遠端后，切開皮瓣遠端至旋轉點的皮膚，保留合適寬度的筋膜蒂以確保血供，經明道轉移修復受區創面。受區創面取全厚游離皮片修復。3.3兩種術式的優缺點。優點：(1)皮瓣供區位于足的內側，為非負重區且位置相對隱蔽，對足的活動功能及外觀影響不大。(2)皮支鏈皮瓣主要依靠皮支鏈血管網供血，不犧牲主干動脈，不需刻意尋找血管，切取方便，更適合臨床推廣及基層醫院使用。(3)皮膚薄，質地與前足皮膚最為相近，柔軟，耐磨，修復后外形好，也較為美觀。(4)皮瓣設計和切取靈活，更加適合于小范圍組織缺損的修復。(5)足背無重要的血管及肌腱，供區易于植皮修復。缺點：(1)皮支鏈皮瓣由動脈皮穿支形成的血管網供血，血供有限，不適用于大范圍創面修復。(2）臨床實踐證明，皮瓣常因蒂部寬大造成卡壓，影響血運，蒂部必須經明道轉移。

作者:姚海波 李文慶 朱小弟 李楚炎 張國雷 單位:深圳市南山區人民醫院手足顯微外科