鄉村醫療衛生網絡障礙及策略

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我國經濟改革30多年以來，市場調節主導的發展取向取得了經濟的快速發展,但造成不可忽視的社會經濟發展不平衡問題。農村醫療衛生服務是表現明顯的領域之一。長期以來為農民提供醫療保健服務的縣級醫療機構、鄉鎮衛生院、村衛生室構成的農村三級醫療衛生服務網絡系統（簡稱農村三級網絡系統），其形式與內容都發生了重大的變化。與經濟的巨大進步相比，農民醫療服務問題仍然沒有很好解決。在醫改方案實施近一年后的2010年“兩會”上，農民“看病難，看病貴”,仍與房價上漲、教育改革，并列為反應最集中、最強烈的三大“突出問題”[1]。占我國人口絕大多數比例的農民不能獲得合理有效的醫療衛生服務，缺乏高效的醫療衛生保障，這成為關乎農村經濟發展和社會穩定大局的重大問題。本文在文獻研究與實證調查研究的基礎上，總結其存在的問題，提出解決問題，優化農村三級網絡系統效率的對策。

1農村三級醫療衛生服務網絡文獻問題總結與分析

1.1問題總結借助中國知網（CNKI）期刊及碩博論文庫，對1992-2010年在《中國醫院管理雜志》、《中華醫院管理》、《中國衛生事業管理》、《衛生經濟研究》等相關專業期刊發表的文章及公開發表的碩博論文，課題組選取了涉及到我國農村三級網絡系統問題的文章及論文共80篇，進行了分析、歸納整理。農村三級網絡系統作為為農村提供醫療衛生服務的有機系統，共同承擔著預防保健、緊急救治、健康教育等一系列重要任務，然而在發展的過程中，卻出現了整體關系不協調（文獻提及率50%），衛生資源配備不合理（文獻提及率41.3%），新農合制度不完善（文獻提及率25%），功能定位不清楚（文獻提及率20%）等一系列問題，嚴重制約著三級網絡整體功能的發揮。

1.2問題分析三級網絡缺乏有效的縱向聯系，是整體關系不協調的重要表現。三級網絡系統運行中，縣級醫院忽視對鄉鎮衛生院的指導監督，鄉鎮衛生院又缺乏對村衛生室的指導?？h級醫療機構、鄉衛生院、村衛生室三者之間協調關系己名存實亡，存在無序競爭。當前農村醫療衛生結構、布局不合理，衛生資源缺乏與局部浪費并存。現有的農村醫療衛生資源配置極不合理，是文獻反映較為突出的問題。醫院的營利傾向導致醫院為爭奪病源而“同室操戈”，各級醫療機構之間相互搶奪病源而成為競爭關系，使衛生行政部門當初設計的不同等級醫院分管不同的病人以及雙向轉診制度形同虛設[2]。

2農村三級衛生服務網絡系統實證調查問題總結及分析

2.1問題總結為進一步了解三級醫療網絡系統存在的問題,2010年4-8月,選擇山東省4個地市8個縣市進行走訪，并開展了針對衛生局（100份）、縣級醫療機構（125份）、鄉鎮衛生院（120份）、村衛生室（130份）三級醫療機構及村民（500份）的問卷調查。有關農村三級醫療衛生服務網絡系統整體問題的調查主要有以下結果（表1）：關于網絡系統整體協調性，33.3%的衛生局受調查人員認為三級網絡存在問題，高達94.7%的縣級醫療機構受調查人員認為存在問題，94.5%的鄉鎮衛生院受訪者認為存在問題，90%的村衛生室人員認為存在問題；對三級醫療衛生機構隸屬關系沒有理順問題的調查,衛生局同意率16.7%,縣級醫院同意率29.7%,而43.4%的鄉鎮衛生院受訪者認為以上問題十分嚴重。另外，衛生局（同意率41.7%）和縣級醫院（同意率63.2%）的多數受訪者認為三者在理論上存在協調關系但現實中協調效果不佳，甚至有68.4%的鄉鎮衛生院的受訪者認為這一問題影響嚴重。且三者之間關系的公眾認知度低。具體而言,在對村民的調查中發現，46.3%的村民不知道村衛生室與鄉鎮衛生院是何關系，60.3%不知道村衛生室與縣級醫院是何關系，54%不知道鄉鎮衛生院與縣級醫院是何關系。

2.2問題分析農村三級醫療網絡系統的整體性差，其提供的整體功能部分缺失或者職能履行不到位，尤其村民對三級醫療機構服務的滿意度評價不高。著眼于三級網絡整體性來看，存在以上問題的主要原因包括：鄉鎮衛生院及村衛生室所擔負的職責與擁有資源不匹配；三級醫療機構對于功能定位執行不到位；對各級醫療機構的運行缺乏有效監督管理；患者信息不能共享等。

3農村三級醫療衛生服務網絡系統優化的對策

3.1提升縣級衛生主管部門的管理效力縣級衛生局作為農村三級醫療衛生網絡的主管部門，其效率與能力影響并決定著其效率。政府對醫療服務市場進行規制的目標是力圖控制醫療費用、實現公平和可及性以及保證服務質量,不同目標之間可能存在一定矛盾,所以需要規制部門根據不同時期、不同階段所面臨的主要問題進行權衡,決定優先實現何種目標[3]。在調查中，多方都對衛生主管部門的管理效率評價提出了更高的期望，三級醫療機構對“系統整體管理與監督不到位”問題的認同率較高。這都對衛生主管部門的管理能力與效率提出了更高的要求。為此，衛生局就管理效力在以下幾方面應該提高或改善，措施包括：加強農村三級醫療衛生服務網絡的規劃,內容應該包括對各級醫療機構的數量與規模、投資額度、相互之間關系方面制訂規劃；細化管理細則，對三級醫療機構完善監控與管理制度,實施整體目標導向的考核；強化農民的監督權，通過引入農民參與監管來促進三級網絡系統效率的提高；引入第三方機構的力量提升監督力度。

3.2建立利益相關者多方協商機制，優化網絡整體效率借鑒利益相關者理論，衛生主管部門組織構建農村三級網絡系統利益相關者參與監督協商機制。農村三級網絡系統相關利益者主要包括縣市級政府、衛生局、農村居民、縣級醫療機構、鄉鎮衛生院、村衛生室、縣新農合保險事業處等。衛生局轉換角色，由管理者單一角色細化為協調者、管理者、規劃者。在這種設想下，以衛生主管部門為主導，成立三級網管理委員會（圖2），吸引多方參與，形成一個利益相關者參與的多方議事解決問題的機構，同時協商構想細化形成一系列運行制度。關于三級網絡管理委員會的組建與運行構想包括：首先，職能定位于代表多方意見與權力成為衛生主管部門的參謀助手；其次，權力賦予范圍在于建議與監督權為主；再次，其目標在于三級網絡效率的提升；最后，最大的改進在于設立兼顧三級網絡多方利益的協商機制。

3.3實施三級遞階控制的網絡控制保證其整體性目前，三級網絡更多表現為整體性外在形式，而其運行中整體性表現令人擔憂。對村民的調查顯示高達62.6%的村民沒有感受到三級網絡是一個整體。根據系統協調理論應科學設立三級局控機構，設計實施縣級衛生局總控、縣級醫療機構一級局部控制、鄉鎮衛生院二級局控的控制層級，形成三級遞階控制的一體化控制結構。（1）縣級衛生局著眼于三級網絡系統的整體性，必須明確與實施總控管理職責。（2）縣級醫療機構擔負起對鄉鎮衛生院的指導與管理職能，建立三層級醫療機構利益一致的機制。（3）明確界定鄉鎮衛生院的三級局部控制職能，尤其擔負對所屬區域村衛生室的管理職能。（4）衛生主管部門等組成的三級網管理委員會成為充分吸收各方意見，兼顧多方利益之后的總協調控制機構的“總參謀部”，將會大大提升衛生主管部門的管理效力。

3.4系統功能層級目標進一步明確與優化，加強鄉鎮、村兩級醫療機構功能理論上農村三級醫療衛生服務網絡中縣級醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室三者的定位非常清晰，但實際運行中仍存在偏差。就網絡提供的多個職能調查，村民對于健康教育的評價最低,高達32%的農村居民沒有感覺到健康教育的職能。為了優化系統功能，在總目標清楚的前提下，需要進一步明確各子系統的目標。三級醫療衛生機構必須強化農村三級網絡發展的基本醫療和公共衛生功能。其次,在政府行政壟斷與信息不對稱條件下的農村醫療衛生服務市場,系統從外部獲得的資源日益向高端集中、向醫療集中、向專業技術和高精尖設備集中。這導致了縣、鄉鎮、村三級醫療衛生機構在設備、技術能力等多方面的巨大差距。實際情況來看,為村民提供多數農村公共衛生和基本醫療服務的鄉、村兩級機構反而資源匱乏。在目標明確與層級優化后,農村三級網絡的資源分配方向應結合功能需要，向鄉鎮、村兩級網絡傾斜，政府的力量應積聚在優化系統的基本醫療衛生服務提供者身上。

3.5階段化實現系統經濟利益一體化導致農村三級網絡系統沖突的原因有許多方面，但多數系統成員認同經濟利益獨立是導致農村三級網絡沖突的主要原因。在調查中，對農村三級網絡實現利益共同機制的意向調查獲得了很高的認同率。根據實際，衛生主管部門逐步階段化實現系統三個層級醫療衛生機構的經濟利益一體化的措施：初步實現松散式的三級醫療衛生服務機構聯合，建立集團式管理架構；半緊密式合作，集團式管理，實現資源共享，收支統一化；實現緊密式合作，實現以經濟利益一體化為前提的集團式科學管理。

3.6賦予農民對三級醫療網絡系統更多的監督權作為農村三級網絡的服務主體，其意識影響著其接受服務的行為，同時更不能忽略其話語權。一般而言,監管主體包括政府機構、授權機構和公眾[4]。值得關注的是衛生主管部門及三級機構對于加大村民對系統的監督權具有非常高的認同率。除在層級管理控制中建議讓農村居民參加三級網管理委員會行使權力外，課題組提出以下建議賦予農村居民對系統多層面的監督權。具體包括：選舉村民代表直接參與本村衛生室的監督；選舉村民代表參與對本鄉鎮衛生院的監督；選舉村民代表參與對縣級醫療衛生服務機構的監督，在各鄉鎮衛生院監督代表中推薦形成10~30人的縣級醫院監督代表；選舉村民代表參與三級網絡管理委員會。