農村醫療衛生改革思考2篇

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第一篇

1我國農村醫療衛生改革的現狀

1．1農村公共衛生投入嚴重不足，醫療設備陳舊目前，農村鄉衛生院、村衛生室大都因經費投入不足，而存在醫療衛生條件差、醫療設施落后，醫療從業人員素質偏低等問題，農村鄉鎮衛生院醫療設備無法更新，醫療技術提高緩慢。目前我國衛生支出占財政支出的比例是1．6%－1．7%，在這部分財政支出中，醫療費用的70%用在城市，只有30%用在農村，而我國70%的人口在農村，導致農村基層預防保健服務經費嚴重不足，預防保健工作亟待提高。

1．2農村衛生人員素質低，人才匱乏目前我國各地農村醫生的年齡結構、文化程度、醫學知識素質、操作技能、服務態度等，與全科醫生的標準還相差較遠。高學歷人才奇缺，衛生人員素質低。農村醫療衛生隊伍殘缺不整，在職醫務人員有許多搞自謀。大中專畢業生寧可搞個體，也不愿意到農村衛生院工作，許多科室后繼乏人。

1．3衛生資源分布不合理，藥品價格居高不下隨著農村經濟、交通、區域和基層組織的變化，原有的三級醫療機構設置不盡合理，甚至重復建設，存在著種種不適應，需要進行調整和改革。農民缺醫少藥的問題嚴重，藥品價格居高不下，農民不堪負重，看病難的情形越來越嚴重，農村有很多人看不起病。40%－60%的人因為看不起病而因病致貧、因病返貧。中西部地區，因為看不起病、住不起醫院，因病在家里死亡的人數估計在60%－80%，這一問題急需解決。

1．4農民對自己的資金投入缺乏安全感，新農合醫療制度實施艱難首先是農民對新型農村合作醫療制度疑慮重重，一個重要的原因是農民對國家的農村衛生政策的穩定性和系統性信心不足，可預期性的利益渺茫。其次是農村醫療機構管理混亂。農村鄉鎮衛生體制改革不明確，管理混亂，有的解體，有的倒閉，租賃、承包、買斷什么樣都有，私營與集體不分，目標管理與承包責任不清，私人或家族式的醫療服務網點，使農民對自己的資金投入缺乏安全感。

2我國農村醫療衛生改革現狀的改善措施

2．1加大農村衛生投入力度，扶持農村醫療衛生基礎設施建設國家財政對衛生事業的投入應適當向農村傾斜，加大對農村衛生事業的支持力度。要盡快制定出農村鄉鎮衛生院整改機制，不能讓農村衛生院隨意倒閉、轉賣、租賃和承包，把鄉鎮衛生院轉為公有制的管理體制，發揮其公益性的福利事業。國家及各級政府應加大對農村衛生事業的資金投入，改善醫療環境，更新醫療設備，提高及保障農村衛生院職工工資待遇，完善農村公共醫療衛生網絡，構建新型和諧農村衛生院。落實對口支援和巡回醫療制度，對口重點支援縣級醫療衛生機構和鄉鎮衛生院建設。提高投入的有效性，把財政支持的重點調整到支持公共衛生、預防保健、人員培訓和建立醫療保障體系等方面上來。

2．2推進農村基本藥物制度改革，把藥價降下來政府要結合實際，從制度方面入手，扎實推進農村醫療體制改革和基本藥物制度改革，提高農村合作醫療報銷比例，報銷費用提上去，讓農民能夠看得起病。政府要加強監管，加大結構調整力度，整頓流通秩序。對藥品的生產、批發、流通以及醫院藥品集中采購等均要進行規范化的管理，減少中間環節，達到藥品交易方式的公平、公開、公正和透明。同時，醫療機構還要實行醫藥分開管理、分別核算。必須切斷醫療機構和藥品營銷之間的直接經濟利益聯系，逐步把醫院的門診藥房改為藥品零售企業，獨立核算，照章納稅，逐步把藥價降下來，再加之有效的與行政管理和社會保障制度改革相結合，最終把農民的社區保障演繹為真正意義上的社會保障。

2．3強化衛生立法由于醫療衛生改革領域的復雜性，必須通過立法來確保多層次醫療保障體系和農村醫療衛生事業的改革與建設。人大作為立法機關，要加大立法調研力度，積極探索從法律層面制定完善國家醫療衛生方面的相關法律法規，進一步規范醫療衛生體制改革，讓醫療衛生體制改革做到有法可依，避免體制改革造成的負面影響。國家對公共醫療衛生體系的財政投入以及對農村地區醫療衛生上的轉移支付也應該從法律上予以保障，杜絕國家決策意圖上的隨意性和反復性。在農村醫療衛生體系的運作和基金管理方面，也應通過制定公平、公正、公開的各項規章制度和設立非營利性的農村醫療保障管理部門，以及由農民、政府與經辦機構、專家共同參加的監督審查機構，確保醫療制度的正常運行。人大要加大對醫療衛生體制改革的監督力度，對發現的問題要督促政府整改?？傊?，醫療衛生是關系到農民生老病死的一個重要問題，在構建社會主義和諧社會、建設社會主義新農村的背景下，對農村的醫療衛生狀況進行改善，使廣大農民分享到醫療改革發展的成果，具有十分重要的現實意義。

作者：徐敏工作單位：諸城市相州中心衛生院

第二篇

一、形成期的農村醫療衛生制度及其績效分析(1949－1978)

新中國成立到改革開放，農村醫療衛生制度逐步建立并得到了快速的發展，確定了“面向工農兵、預防為主、團結中西醫、衛生工作與群眾運動相結合”的衛生工作方針，構建了縣、鄉、村三級農村醫療衛生網絡，農民在自愿互助基礎上建立集體醫療保障制度，組建赤腳醫生與巡回醫療隊相結合的醫療隊伍。1．經濟發展績效農村醫療衛生制度的經濟發展績效主要體現在通過改善農民健康狀況和增加農村公共衛生投入等來促進我國經濟的持續增長。［1］114這一時期，農村醫療衛生制度表現出一定的經濟發展績效。一是農村醫療衛生依托集體經濟的籌資方式，緩解了財政支出壓力，為集中有限資源實現優先發展重工業戰略提供了支持。二是建立了農村醫療衛生供給體系，改善了農民的健康狀況，增加了農村健康人力資本存量，提高了農民的勞動生產率，促進了農村經濟增長。有研究表明，1950年到1982年，中國衛生保健的發展，僅人均壽命增加創造的經濟價值，就相當于GDP的22%;由于減少死亡率、發病率和因病缺勤增加的國民收入，大約有1000億元。［2］35然而，這一時期農村醫療衛生制度經濟發展績效沒有充分發揮出來。一是重公平輕效率的“大鍋飯”思維難以支撐農村經濟發展需要。農村醫療衛生服務被視為“非生產性”服務和社會公益事業，不是一種經濟活動，缺乏投入與產出、成本與效益的觀念。二是資源產權制度不合理導致農村經濟制度生產性激勵不足。當時，國家通過控制集體掌握農村社會資源，是唯一產權主體，農民、醫療機構和醫務人員都不是獨立的產權主體。這種農村集體公有產權制度，壓抑了農村醫療衛生機構的發展和醫務人員的積極性。三是農民負擔過多的醫療衛生成本進而影響到農村經濟投入。農村醫療衛生供給是一種以集體經濟組織為主體的籌資模式。由于集體掌握著收入分配權，農民實質上隱性承擔絕大部分的醫療衛生成本，農民的收入增長緩慢。2．公平分配績效公正合理的社會分配是維系農村社會穩定的基礎，是農村醫療衛生制度社會績效和政治績效的綜合體現。1955年我國城鄉人均收入比大約在2:1左右，到了二十世紀70年代末，城鄉人均收入比演變成了3:1，4．9:1，5:1和5．9:1［3］114。這一時期，農村醫療衛生制度公平分配績效呈現出農村內部公平性較高，城鄉差距較大的特點:一是將農村醫療衛生服務作為社會福利事業供給。農村建立了縣、鄉、村三級醫療服務機構網絡，農村合作醫療制度覆蓋了90%以上的人口;二是由于經濟社會二元結構導致了城鄉居民享受著不同水平的醫療衛生服務與保障。我國城市建立了公費醫療保障制度和勞保醫療保障制度，政府直接組織并承擔幾乎所有費用;而農村則實施互助共濟合作醫療制度，農民承擔農村醫療衛生的絕大部分成本;三是城鄉衛生資源分布不均衡。1949年城市每千人口衛生技術人員數為1．87人，而農村僅為0．73人。到1980年，城市為8．03人，農村僅為1．81人，相差近5倍，城鄉差距進一步加大。3．產品供給績效農村醫療衛生制度的產品供給績效主要體現為農村醫療衛生服務的供給數量、質量和能力等。這一時期農村醫療衛生產品供給績效最為突出，集中體現在對解決廣大農村缺醫少藥、防病治病和提高農民健康水平所發揮的巨大作用。農村三級醫療保健網、合作醫療制度和赤腳醫生，一度被認為是中國農村醫療服務的“三大法寶”，曾惠及多數農村農民。1975年，中國農村合作醫療的覆蓋率達到全國行政村的84．6%，農民就醫幾乎可以“小病不出村，大病不出鄉”。以1980年與1949年相比，嬰兒死亡率200‰減少到1980年的40‰，人均預期壽命從35歲上升到近70歲。這是以低于發達國家170倍醫療衛生費用支出而取得的。據世界銀行統計，1980年發達國家平均每人年醫療費用為1860美元，中國為11美元。［4］101

二、轉型期的農村醫療衛生制度及其績效分析(1978－2002)

改革開放到新型農村合作醫療制度建立前，農村醫療衛生制度逐漸從計劃經濟體制模式轉向市場經濟體制模式，標志著農村醫療衛生制度進入轉型期。農村醫療衛生制度變遷集中體現在將經濟領域“放權讓利”改革模式引入農村醫療衛生領域，逐漸形成市場經濟體制條件下的醫療衛生籌資渠道、辦醫模式、補償機制、服務價格、人事分配制度等。1．經濟發展績效這一時期，農村經濟呈現出“高速增長→緩慢增長→增速回升→增速下降”的波動趨勢。農村醫療衛生制度創新對農村經濟發展發揮了非常重要的作用:一是形成合理有效的農村醫療衛生產權，促進了農村醫療衛生事業的生產性激勵。二是引入價格機制、競爭機制，提升了農村醫療衛生的供給能力。三是農村醫療衛生市場籌資模式，緩解了財政支出壓力，為集中有限資源發展經濟提供支持。然而，這一時期的農村醫療衛生制度也還存在諸多局限性，不利于有效發揮其經濟發展績效。一是農村醫療衛生服務供給市場機制不完善。首先，農村醫療服務實行嚴格的供給準入限制，農村醫療市場仍然是行政控制下的壟斷市場。其次，農村醫療機構分類管理制度不科學，民營醫院難以和公立醫院展開公平競爭，導致多渠道辦醫的競爭格局沒有形成。最后，“以藥養醫”政策的實施，導致了價格與價值的扭曲，嚴重挫傷醫務人員看病和［1］鉆研技術的積極性，助長了醫療機構和醫務人員為謀取私利亂開藥、開大處方的行為。二是農村醫療衛生資源宏觀投入效率較差。受市場化營利最大化驅動，整個醫療衛生領域中幾乎所有的資源都從農村移向大城市、從預防轉向治療、從低成本移向高科技與高成本，服務重點和技術路線偏離農民的基本醫療衛生需求，農村醫療衛生資源宏觀投入效率較差。三是農民負擔的醫療衛生支出過多制約了農民投資和消費的積極性。這一時期，與市場經濟相適應的農村醫療衛生制度尚不健全，農民的醫療費用迅速攀升，制約了農民可支配收入的增長以及農民投資和消費積極性。1990年—1999年［2］，農民平均純收入增加了2．2倍，但同期每人次平均門診費用和住院費用分別增長了6．2倍和5．1倍，大大超過了農民實際收入的增幅。［5］184－1852．公平分配績效這一時期，城鄉居民收入差距經歷了“迅速縮小→逐漸擴大→逐漸縮小→加速擴大”的變化過程。農村醫療衛生制度創新拋棄了前一時期注重公平和公益性的價值導向，選擇了以效率為中心的市場化取向，加強了城鄉差距的擴大。一是城鄉醫療衛生費用差距急劇增大。人均衛生費用方面，1990年城市為158．8元，農村為38．8元，城市是農村的4倍;2001年城市為841．2元，農村為244．8元，差距擴大為4．6倍，如圖1所示。［6］《2000年世界衛生報告》對191個會員國的衛生系統進行了績效評估，在衛生負擔公平性方面，中國被排在第188位，屬于世界醫療衛生負擔最不公平的國家之一。二是城鄉二元的醫療衛生保障制度。我國城市建立了全國統一的城鎮醫療保障制度，農村居民則退回到以家庭和土地保障為依托的自費醫療制度。三是我國的醫療衛生資源配置走了一條高水平、低覆蓋的路子，醫療衛生體系呈現出倒金字塔形，高新技術、優秀衛生人才基本上都集中在城市大醫院，農村醫療衛生資源嚴重短缺，城鄉醫療衛生資源配置差距不斷擴大。1978－2001年，我國醫院的床位數從185．6萬張增加到297．6萬張，漲幅為60．3%。城市醫院床位從71．6萬張增加到195．9萬張，漲幅為174%，農村醫院床位不但沒有增加反而從114萬張下降到101．7萬張，降幅為10．8%。農村醫院床位占床位總數的比重從1978年的61．4%跌至2001年的34．2%。3．產品供給績效這一時期，農村醫療機構的供給能力有所增強，對保障農村居民健康，發揮了一定的積極作用。然而，農村醫療衛生制度在預防疾病、可及性和滿足農民需求等方面的功能未能有效發揮，農民的醫療費用不斷攀升，看病難、看病貴以及因病致貧等問題凸顯，農民的健康狀況較差。1998年全國農村居民中得到某種程度醫療保障的人口只有12．56%，其中合作醫療的比重僅為6．5%。［7］19農村37%應就診病人沒有就診，65%應住院病人沒有住院。農村因病致貧率達21．61%，貧困地區甚至達到50%以上。［8］3582003年與1998年相比，我國農民的兩周患病率從137．1%提高到139．5%，臥床率增加了44．3%，千人口的臥床天數增加了50天。

三、重構期的農村醫療衛生制度及其績效分析(2002至今)

2002年《中共中央國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》提出建立新型農村合作醫療制度，標志著農村醫療衛生制度進入重構期。這一時期，農村醫療衛生制度經歷了又一個快速發展的過程。確立了政府在提供農村公共衛生和基本醫療衛生服務中的主導地位，逐步建立和完善了多層次的農村醫療保障制度體系和縣、鄉、村三級醫療衛生供給體系。1．經濟發展績效這一時期，農村經濟保持持續穩定增長勢頭，農村醫療衛生制度的經濟發展績效開始充分發揮出來。一是激發了農民投資和消費的積極性。建立和完善了農村醫療衛生制度體系，激發了農民的醫療衛生消費需求。同時，農民的醫療衛生成本降低，農民的健康狀況得到改善，可支配收入增加，投資和消費的積極性大大提升。其結果是農民不斷將一部分可支配收入用于發展生產和追加生產要素的投入，農民的生產條件得到了改善，產出水平得到了新的提高。新型農村合作醫療制度在1999－2009年的廣東農業經濟增長中發揮了貢獻作用，其貢獻率達到了9．666%。［9］73－78二是提高人力資本的邊際貢獻率。農民的健康水平顯著提升，農民在體力、腦力或者認知能力上都更加充沛強壯，工作時間和預期壽命延長，人力資本受教育效率得到提升。據國際衛生組織《宏觀經濟與健康:投資衛生領域以促進經濟發展》報告認為:國民平均壽命每延長10%，該國經濟就相應提速0．3%－0．4%。三是逐步實現農村醫療衛生的市場運作和社會化。通過引入市場競爭機制實現農村醫療衛生供給的市場運作和社會化，降低農村醫療衛生供給成本，提高政府農村醫療衛生服務效能。改革或取消藥品加成政策，建立科學合理的價格形成機制，推動“以藥養醫”向“以技養醫”轉變。四是政府對農村醫療衛生的投入開始注重成本與收益的統一。把基本醫療衛生作為公共財政的投入重點，調整政府財政投入結構，由補供方向補需方轉變;轉變財政投入機制，由財政直接投入向政府購買服務轉變。開始注重支出的規模效應與結構效應、短期效應和長期效應、直接效應和間接效應，農村醫療衛生制度建設與經濟發展之間開始形成比較好的互動。2．公平分配績效這一時期，城鄉居民收入差距經歷了逐漸擴大到逐漸縮小的變化過程。農村醫療衛生制度的公平分配績效主要體現為城鄉醫療衛生費用和資源配置差距持續擴大。一是城鄉醫療衛生費用相對差距縮小，絕對差距持續擴大。2002年城市人均衛生費用為987．1元，農村僅為259．3元，城市是農村的3．8倍，絕對差距為727．8元;2011年城市為2695．1元，農村僅為871．6元，相對差距縮小為3．1倍，絕對差距增加為1823．5元。［10］二是城鄉醫療衛生資源配置差距持續增大。每千人口衛生技術人員數2003年城市為4．9人，農村為2．3人;2011年城市為7．9人，農村為3．2人，城鄉差距呈現出擴大趨勢，如圖2所示。3．產品供給績效農村醫療衛生產品的供給能力顯著增強，農村醫療衛生制度在預防疾病、保障健康和分擔疾病成本風險等方面的功能開始逐漸釋放。覆蓋農村的三級醫療衛生體系逐步形成，疾病防治能力不斷增強，農村醫療保障覆蓋人口逐步擴大，農民健康水平明顯改善。2008年新型農村合作醫療制度實現了全面覆蓋，2011年新農合參合縣(區市)2637個，參合人口數為8．32億人，參合率達97．5%，補償受益13．15億人次。2011年與2003年相比，農村居民的兩周就診率從139．2‰上升為152．8‰，農村居民住院率從33．8‰上升為84．0‰。2011年與2000年相比，每十萬人口農村孕產婦死亡率從69．6下降為26．5，農村嬰兒死亡率從37．0‰下降為14．7‰。

四、結論及啟示

通過以上對農村醫療衛生制度的歷史變遷及績效變化的分析，可以得出如下結論和啟示:第一，自由主義思潮支配下的醫療衛生事業過度市場化是導致制度績效低下的主要原因。20世紀70年代自由主義宣揚的市場神話、私有化神話以及否定政府權威的傾向，導致了農村醫療衛生制度創新的“過度市場化”，其結果是犧牲了患者的利益，降低農民的健康水平，導致了農村醫療衛生事業發展的嚴重滯后和農村醫療衛生制度的低績效困境。針對農村醫療衛生制度市場化改革中的諸多問題，我們必須進行反思。既不能簡單地批判和譴責自由主義;也不能盲目地擁戴和迷信自由主義;而是應立足國情，超越自由主義，大膽吸收和借鑒西方國家的先進的制度與規則的基礎上，充分考慮中國特殊的文化背景及歷史傳統，注重其應用的內生化與本土化［11］，努力實現農村醫療衛生制度創新的新突破。第二，合作醫療制度在整個醫療衛生制度變遷中發揮著較高的績效水平。中國特色的農村合作醫療制度，早期表現為農民主要采取“合作制”和“群眾集資”等形式提供醫療衛生服務，化解醫療風險;后來采取依托農業合作社實行“醫社結合”;再后來依托和生產大隊舉辦合作醫療。這些具有中國特色的合作醫療制度曾被世界衛生組織和世界銀行譽為“以最少投入獲得了最大健康收益”的“中國模式”，為解決廣大農村缺醫少藥、防病治病和提高農民健康水平發揮了巨大作用。2002年農村建立了由個人、集體和政府多方籌資的新型農村合作醫療制度，對改善農民的健康狀況，緩解農民“因病致貧”“因病返貧”等發揮了十分重要的作用。然而，新型農村合作醫療制度仍然存在一些問題，如缺乏長效的籌資機制，補償水平偏低等，亟待進一步完善。我們應不斷完善新型農村合作醫療的管理體制、籌資機制、監管機制，推動新型農村合作醫療制度穩定、持續發展。第三，財政投入機制不健全是影響農村醫療衛生制度績效變化的重要因素。新中國成立以來，我國財政體制經歷了從“統收統支”高度集權的財政管理體制，到以放權讓利為特征的分級包干財政改革，再到分稅制改革，農村醫療衛生制度績效水平呈現出由高到低再逐步升高的變化。統收統支財政體制下，中央政府作為農村醫療衛生支出責任主體，通過控制集體掌握社會資源，確保了農村醫療衛生制度的高績效。分級包干財政體制下，地方政府作為農村醫療衛生支出責任主體，將農村醫療衛生投入責任強行推給了市場，導致了農村醫療衛生制度低績效。分稅制財政體制下，事權財權不對稱，地方政府無力提供農民所需的醫療衛生產品，中央政府農村醫療衛生制度轉移制度成為影響農村醫療衛生制度績效的重要因素。因此，我們必須健全農村醫療衛生財政投入機制，明晰政府在農村醫療衛生中的財政責任內容，合理分擔政府間財政責任分配，實現農村醫療衛生中財權和事權的匹配。第四，推進農村醫療衛生制度創新必須突破城鄉二元醫療衛生制度的路徑依賴。通過二次分配和轉移支付，確保全體公民平等地享有基本醫療衛生服務的權利，實現社會公平公正，是醫療衛生制度的基本目標。然而我國醫療衛生制度的二元性卻使城鄉居民在基本醫療衛生服務消費上存在的差別待遇，這恰恰與制度建立的基本目標背道而馳。新中國成立后，城市居民實施由財政支出的公費醫療和勞保醫療保障制度，農村居民則實施農民個人付費的［3］集體保障制度。改革開放后，城市逐步探索并建立了全國統一的城鎮醫療保障制度，而農村并未建立與市場經濟相適應的醫療保障制度。2002年新型農村合作醫療制度建立，然而，這一制度無論在基金構成比例、統籌范圍、社會化程度還是在管理制度上，都與目前城鎮醫療保障制度存在明顯的差異，城鄉二元的醫療衛生制度局面仍未得到扭轉。因此，我們應從明確城鄉一體化發展戰略，健全經費保障機制，建立多元參與機制和完善良性互動機制等方面［12］20－21著手，從而推進農村醫療衛生制度創新。

作者：鄢洪濤工作單位：湘潭大學公共管理學院