農村醫療配套項目實施策略

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一、問題的提出

農村醫療救助最大程度上避免“因病致貧”和“因病返貧”現象的發生，提高衛生資源的可及性，但是制度本身及相關配套項目的管理水平和效率直接影響到農村貧困人口社會救助的實際成效。所以，從項目管理的角度探索農村醫療救助及其配套項目籌資來源、籌資水平和醫療救助制度的實施效果方面不同主體有不同認識差異，這有助于發現農村醫療救助及其配套項目管理中存在的問題，采取有針對性的改進措施提高項目的管理水平和管理效率，使得項目在計劃、組織、實施和后續管理的全過程中，醫療救助受益人和醫療救助相關利益主體在選擇決策、民主參與、項目實施等方面達到項目預期目標的程度和水平。蒲川等從新農合和醫療救助制度銜接的視角分析只有二者無縫銜接，推動政府救助和社會救助聯動，才能夠提高農村貧困人口醫療服務的可及性。[1]喬東平通過對重慶市渝北區農村住院醫療救助數據分析農村醫療救助制度的運行情況，認為我國醫療救助對象窄，額度低，功能有限。[2]馬杰闡釋了農村醫療救助籌資機制及需求的測算。[3]吳建、張亮從政策執行阻滯的利益角度出發，通過對比地方政府、民政部門、鄉鎮衛生院和縣醫院、貧困人口四個不同主體的利益選擇，從而發現這些不同利益主體所造成的張力大大消弱了政策執行的力度和效果，不利于農村貧困人口“看病難”問題的有效解決。[4]上述對農村醫療救助及其配套項目管理效率相關問題的研究均屬于描述性的分析，或者是針對醫療資金的某些項目做了一定的定量分析，目前為止還沒有文獻對農村醫療救助及其配套項目管理效率進行定量研究。

二、研究方法

1.問卷設計與調查

本研究采用調查以匿名填寫問卷與訪談相結合的方式進行。為了彌補抽樣調查的不足,我們還分別對部分城鎮民政工作人員和農民進行了較為深入的個案訪談。問卷中共設計了16個結構化指標，研究主要分為兩項：農村醫療救助及其配套項目選擇決策與參與、農村醫療救助及其配套項目實施狀況。在16個指標中，有10個指標采用李克特五點量表設計①（見表1），6個指標屬于一般選擇性問題（見表2）。課題組于2013年1-2月利用寒假組織學生在全國大部分地區隨機發放的調查，調查分兩個部分，針對農村居民部分的問卷共發出700份，收回616份，回收率88%；針對民政服務人員的問卷共發出650份，收回564份，回收率86.8%。

2.調查問卷數據的信度與效度檢驗

為確保數據內部的一致性，首先采用統計學軟件對問卷的10個李克特量表指標進行了因子分析。KMO②值為0.827，說明數據具有較高的效度（見表3）；10個指標被劃分為2個因子（見表4）。然后對數據內部的一致性按照所劃分的兩個不同緯度分別做了信度分析。結果顯示，第一部分（項目選擇決策與參與）的α值為0.834，第二部分（項目實施與結果）的α值為0.626，這說明指標數據呈現出良好的內部一致性。根據所獲取的調查問卷的資料，筆者采取獨立樣本t檢驗和One-WayANOVA③分析方法，對農村醫療救助及其配套項目管理效率進行評估。

三、分析結果評估

1.不同群體對醫療救助及其配套項目實施狀況認識的差異性

筆者選取的問卷對象分為縣醫療救助科人員、鄉鎮民政所人員、村干部、非醫療救助村民、醫療救助村民，可以分為三類主體：民政人員、非醫療救助村民、醫療救助村民。本研究所采用的訪談問卷樣本的總規模為1180個。其中，政府人員的樣本564個，非醫療救助村民樣本316個，醫療救助村民300個。獨立樣本t檢驗表5結果表明，民政人員、非醫療救助村民、醫療救助村民在對項目的評估的諸多方面存在顯著差異。在調研問卷列出的16個醫療救助指標中，“本村貧困村民參與程度”、“農民獲知醫療救助及其配套項目的形式”、“項目的實施存在的最大困難”、“對農村醫療救助制度的了解程度”和“總體滿意度”5個指標之間的差異在0.08的顯著性水平上，而其余11個指標之間的差異均顯著。這表明農村醫療救助及其配套項目在不同的主體間評價的認同度是不同的，也說明項目的實際實施狀況與預期目標存在較大差距。只有“對醫療救助及其配套項目的總體滿意度”、“醫療救助實施存在的最大困難”、“本村貧困村民參與程度”、“對醫療救助制度的了解程度”、“農民獲知醫療救助及其配套項目的形式”這7項指標統一度能夠得到滿足，其實施狀況與預期目標基本一致，其余11個指標在三個評價主體之間沒有得到一致的答案。民政人員對農村醫療救助及其配套項目給予了比較高的評價（除“農村醫療救助及其配套項目資金不足的原因”外），同樣由于農村享有醫療救助補貼的村民，是該制度的受益者，對醫療救助制度給予了較高的評價，而非救助村民的評價相對較低。

2.不同的籌資模式主體之間的差異性

通過對中央財政、地方財政、中央和地方財政及民間資金四種不同負擔籌資模式之間在項目管理等方面存在的差異的定量分析，發現之間的差異性大小。采用統計學軟件對不同資金負擔模式的數據進行了單因素方差分析。樣本總規模為300個，中央財政負擔模式的樣本110個，地方財政資金負擔模式100個，中央財政和地方資金共擔模式50個，民間資金負擔模式40個。統計分析結果顯示，在中央財政、地方財政、中央和地方財政及民間資金四種不同籌資模式之間，除“對農村醫療救助制度的了解程度”和“項目的實施存在的最大困難”兩個指標外，其余14個指標之間的差異均超過0.01的顯著性水平。這表明，不同模式之間在醫療救助對象瞄準、村民平等參與、項目實施效果和資金保證度等方面均存在顯著差異。根據統計分析結果，對不同資金負擔模式在對制度的了解程度、醫療救助對象確定程序的公開度、農村醫療救助金的流向和醫療救助及其配套項目基金預算的充裕度等方面的10項指標進行了排序，可以得出如下結論：(1)在本村貧困村民參與程度方面、農村醫療救助對象確定程序的公開度、，民間資金負擔模式最優，中央財政負擔模式次之，地方財政負擔模式最差。(2)在農村醫療救助對象的“流動性”(流入流出)和對醫療救助對象的確定方式的滿意度方面，民間資金負擔模式最優，中央和地方財政共擔模式次之，中央財政負擔模式最差。(3)在對農村醫療救助制度的了解程度、農村醫療救助及其配套項目基金預算的充裕度和總體滿意度方面，中央財政負擔模式最優，中央和地方財政共擔模式次之。(4)在醫療救助金的流向和農村醫療救助對象確定方式方面，中央和地方財政作為共同主體承擔模式最優。

四、結論與政策建議

1.結論

（1）利益主體不同，選擇具有相關差異性從對農村醫療救助及其配套政策實施狀況認識的主體來看，醫療救助及其配套項目在不同的評價主體間的認同度是不同的，也說明其實際實施狀況與預期目標存在較大差距。只有在“農民獲知醫療救助及其配套項目的形式”、“醫療救助及其配套項目實施存在的最大困難”和“對農村醫療救助制度的了解程度”等7項指標統一度能夠得到滿足，其余11項指標在三個評價主體之間沒有得到一致的答案。民政人員對農村醫療救助及其配套項目給予了比較高的評價（除“項目資金不足的原因”外），由于農村享有醫療救助的居民是制度的利益既得者，對醫療救助制度給予了較高的評價，而非救助村民對相應指標的選擇的評價相對較低。這表明，農村醫療救助及其配套項目在實施的過程中出現了一定程度上的“偏移”預期目標的狀況。（2）籌資模式影響評估取向從農村醫療救助及其配套項目選擇決策的公開化程度、項目瞄準的科學性與合理性、農村居民的參與度與項目基金預算的充裕度等方面來看，不同的資金負擔模式存在顯著差異。其一，中央財政負擔模式，在對制度的了解程度、基金預算的充裕度、項目資金不足的原因和對低保及其配套項目的總體滿意度方面，明顯優于其他資金負擔模式。這表明，國家財政部門愈發重視項目基金預算的充裕度、對制度的了解程度、資金不足的原因和總體滿意度這三個方面的指標，從而確保農村醫療救助及其配套項目更具可持續性。地方財政負擔模式在16個指標中均不占優勢，說明如果農村醫療救助及其配套項目完全由地方財政負擔是不可操作的，特別是西部貧困地區，地方財政尚且處于一種“要飯”財政。民間資金負擔模式在對醫療救助對象確定方法的認可度、確定方式的滿意度、對象確定程序的公開度、本村貧困村民參與程度、決策的方式、醫療救助對象的“流動性”方面優于其他指標。因為民間資金是取之于民而用之于民的“對口式”救助，所以，它在公開度、貧困村民參與程度、項目決策的方式方面更具公平性。中央和地方財政作為共同主體承擔資金來源的模式中，在醫療救助金的流向方面和醫療救助對象的確定方式方面優越于其他負擔模式，充分展示出在醫療救助金的流向和醫療救助對象確定方式方面這種實際政策方面需要加以規范，從而確保中央和地方財政作為共同主體承擔資金來源的模式能夠發揮更大的效力。

2.政策建議

（1）拓寬農村醫療救助資金籌資渠道民政部門應注重發揮民間組織的特點和優勢，大力倡導民間組織參與農村醫療救助及其配套資金的籌集等方面，更多地讓民間組織參與項目的具體實施與管理的流程。通過鼓勵社會各界捐助等方式，大力發展慈善事業，在民間力量的努力下建立互助基金和扶貧基金，從而對農村醫保形成有益的補充。通過政府政策調整，擴大給予慈善捐助的免稅待遇，提高慈善捐助的宣傳力度，多方拓展捐助渠道，對籌集善款建立嚴格的審核和監督機制，隨時公布善款的來源和流向并建立完全透明的公眾查詢系統。[5]（2）在實際操作中做到資金“誰負擔，誰監督”的模式民政部門對不同的資金負擔模式應采取資金“誰負擔，誰監督”的模式，以進一步提高農村醫療救助及其配套項目的管理水平?？h級財政部門要在社會保障基金財政專戶中設立城市和農村醫療救助基金專賬，辦理醫療救助資金的籌集、撥付。（3）要重視項目的可持續性在醫療救助及其配套項目的實施過程中，政府應健全項目的后續管理機制，保證讓有限的醫療救助資金能讓最貧困的群體受益，從而使該制度不背離制度設計的初衷?？h級民政部門要做好醫療救助資金的發放工作。要加強對城鄉醫療救助基金的管理，在確?；鸢踩那疤嵯?，做到基金收支基本平衡，略有結余。基金結余較多的地區，應積極采取措施，逐步降低基金結余率。