國外醫療衛生機制革新對比及啟示

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英國、以色列、波蘭三國醫療衛生體制改革和立法處于不同的發展階段，實行不同的資金籌集、使用和管理方式，代表了三種不同類型的醫改模式，取得成效差異較大，具有很強的典型意義。英國自1948年建立世界上第一個國民衛生服務體系（NationalHealthService,簡稱NHS）以來，實行高度福利、高度計劃的醫療衛生保障制度，公平性強，但服務效率低、管理成本高、財政負擔重，疲態已現。2011年1月英國政府向議會提交了《健康和社會保健法案》，開始推動新一輪醫改，議會下院已于同年9月7日以318票對251票通過了該法案。以色列從1995年開始通過頒布實施《國民健康保險法》進行醫改，其醫療衛生體系吸收了英國、美國和德國醫療衛生體系的優點，是市場經濟模式與計劃經濟模式的結合，醫療衛生體系投入產出比很高，健康指數世界排名靠前，90%民眾對醫改成效表示滿意。波蘭醫療衛生體制改革與1991年經濟社會轉型同步，從1999年起依據《全民健康保險法》進行全民醫療保險改革，目前已基本建立強制性醫療衛生保險體系框架，但改革曠日持久，至今尚未定型，公平和效率均面臨不少問題，公眾評價不高。英、以、波三國的醫療衛生體制改革和立法，均緊緊抓住“錢從哪里來、錢到哪里去、如何用好錢”等主要問題展開和推進，著力建立和完善籌資、付費、全科醫生、醫療衛生機構管理和醫療保險基金等核心制度。

錢從哪里來

如何解決好籌資問題，是各國醫改及其立法成功的前提?；I資的方式和結構，決定著各國醫療衛生保障制度的性質和可持續性。英國實行福利性的全民醫療保險制度，NHS的經費80%以上來源于中央財政，其余來自于人們繳納的國民保險費、看病處方費以及國民為享受及時、較高檔次的醫療服務支付的費用。英國醫療衛生總費用約占國內生產總值的7%（美國約占17%），人均3800多美元（美國人均約7500美元）。應當說，英國NHS的投入產出比遠高于美國。但是，隨著公眾對醫療服務需求的持續增加，醫療衛生費用不斷增長，目前年支出已達1000億英鎊左右，財政不堪重負。新醫改法案的一大目的是節約開支，擬每年節省17億英鎊，本屆議會期間共約節省50億英鎊。以色列醫療保險制度歷史悠久，在1948年建國前即已初具規模，但在1995年《國家健康保險法》實施前其覆蓋范圍只有50%左右，疾病基金效率不高，資金來源不穩，負債沉重。1995年出臺的《國家健康保險法》基于公正、平等和團結等原則，將國家健康保險覆蓋到全部以色列居民。國家健康保險有三個資金來源：參保人員的繳費（占54.3%）、國家預算（占39.3%）、疾病基金的直接收入（占6.4%）。按該法律規定，年滿18歲的居民必須按收入比率繳納健康保險費，收入比率按3.1%和5%兩個檔次計算；沒有工作收入和享受福利待遇的人員則每月交納28美元；未滿18歲的居民、不外出工作的已婚婦女和未滿1年的新移民免繳。這種籌資方式資金來源穩定，醫療衛生總費用約占國內生產總值的7.8%，人均2050美元左右，形成了規模效應。近些年來，隨著居民收入增長，個人繳費逐年增多，所占比例由1998年的46.6%上升到2010年的54.3%，而同期國家財政支出所占比例則由48.1%下降到39.3%。雖然公眾對個人付費水平偏高也有抱怨，但因醫療衛生服務效率高、質量好而為民眾所容忍和接受。波蘭1999年以前實行以國家財政預算撥款為主的醫療衛生保障體系，此后轉變為實行保險—預算醫療衛生保障體系。疾病基金主要有兩個資金來源：法定健康保險基金，所有人群都被強制性納入（占80%）；政府預算（占10%左右）。由于健康保險金與個人所得直接相關，使得波蘭的健康保險體系更像是“準稅收”。這種籌資方式雖然明顯減少了政府財政支出，減輕了政府責任，但卻大大增加了國民的經濟負擔，過多強化了個人在健康保險中的責任，結果既造成疾病基金總額不足，不能為公眾提供全面及時有效的醫療服務，又造成個人籌資負擔過重，嚴重影響民眾對醫改的支持。從英、以、波三國醫療衛生經費籌集方式及其成效可以看出，多渠道籌措資金和形成資金規模，在財政籌資與公民繳費之間保持合理比例，保證服務全覆蓋、資金可持續、公眾可接受至關重要。我國醫療費用籌措存在的主要問題是政府投入不足，費用總盤子小，籌資人均水平低，個人實際醫療費用支付比例過高。我國既不能像英國那樣，由國家財政承擔絕大部分醫療衛生服務籌資，完全實行計劃管理模式；也不能像波蘭那樣，由個人承擔絕大部分籌資，從計劃管理模式急劇轉變到個人保險模式；而是要借鑒以色列的一些合理做法和經驗，逐步加大政府預算對醫療衛生經費的投入力度，合理確定政府、單位和個人之間的籌資分擔比例，努力擴大醫療保險規模和提高籌資水平，大力推動城鎮職工、城鎮居民和新農合醫療保險由自愿參保轉為強制性參保，覆蓋全體民眾，使醫?；鹫嬲茏龅奖；?、全覆蓋、可持續。

錢到哪里去

醫?；鸹ㄙM到哪個領域和方面，是各國醫改及其立法的重點。醫保基金付費的方向和構成，決定著各國醫療衛生保障制度的水平和發展階段。英國醫?；鸬幕ㄙM覆蓋了從預防到康復、從孕檢到臨終護理、從頭疼感冒到心臟搭橋等各類醫療保健服務項目。英國踐行預防為主，用于預防保健的費用占NHS保障基金的25%左右，其預防保健服務內容十分廣泛,包括健康促進、健康教育、婦女保健、兒童保健、老年保健、殘疾人保健以及建立完整與系統的家庭健康檔案等。醫?；鹬恢Ц豆竦焦⑨t療機構看病的費用；患者到私立醫療機構看病，需自己承擔全部費用或者由私人保險支付。由于英國醫?；鸶顿M方向和構成比較合理，成效十分明顯，英國公民的預期壽命女性82歲，男性78歲，居于世界前列。但同時，由于整個醫療衛生體系實行高度集中的計劃管理模式，導致NHS保障資金很大一部分被用于維持龐大的醫護體系和管理體系，除25%的預防保健費外，真正用到病人身上的費用不到總額的40%。以色列《國民健康保險法》確定了國家健康保險可以支付的健康服務項目范圍，即“健康籃子”，由政府每年對“健康籃子”的內容進行更新，項目付費對所有居民一視同仁。在很多項目支付上，以色列體現了預防為主和以人為本的理念。以色列醫療衛生總支出的35%用于基本醫療保健和咨詢，50%用于醫院服務，15%用于藥物治療。由于支付項目確定比較合理，經費使用效率較高，以色列以相對少的醫療衛生費用提供了高標準的衛生服務、高質量的醫療技術和現代化的醫療設備，很好地保障了國民的生命健康。波蘭疾病基金向參保人員提供醫療衛生服務費用，包括初級衛生保健、門診?？漆t療、住院服務、長期醫療服務、健康教育、康復醫療等。政府預算主要為支持高度專業化技術和衛生政策項目、職業病防治、艾滋病和吸毒及酗酒的預防與控制等提供資金支持。醫院不從藥品獲得收益，公立醫院只對住院病人提供藥品，其他病人憑處方到藥店購藥。波蘭健康保險基金支出構成不盡合理，住院服務費用在醫療衛生開支中比重最大，超過40%；藥品服務費用次之，約20%；而用于初級衛生保健的費用則低于20%，明顯不利于疾病預防、公民保健和健康促進。借鑒英、以、波三國醫?；鹬Ц兜慕涷灪徒逃枺阂皇且侠泶_定預防保健費用與看病治療費用之間的比例，既要堅持預防為主，努力減少疾病的發生，又要讓民眾看得上病、看得起病和看得好病。二是要根據我國現階段經濟社會發展和醫療衛生籌資水平確定付費項目，堅持“?；尽?，同時逐步做到對所有居民一視同仁。三是我國要下大決心堅決糾正以藥補醫的制度弊端，真正保證公立醫院的公益性，同時杜絕小病大治、過度醫療。四是要切實降低服務成本和管理費用，努力防止醫療衛生服務體系行政化和醫療衛生管理體系官僚化傾向，實現服務、管理的節儉和高效。

如何用好錢

醫療衛生資金如何用得好，是各國醫改及其立法的關鍵，也是連接籌資與付費的紐帶。資金使用選擇的機制和制度，決定著各國醫療衛生保障制度的運行效率和總體成效。英國新的醫改法案試圖通過建立新機制來降低費用、提高效率。一是病人選醫生。每個公民必須選擇一個全科醫生注冊，由該全科醫生負責其健康保健和醫療，同時公民有權在一定期限內更換其注冊的全科醫生。二是錢隨病人走。醫療保險基金根據社區居民的發病率、常見病以及服務對象的年齡、慢性病患病等情況，設定人頭費，按人頭付費給全科醫生。公民接受醫療機構的醫療，要經過全科醫生的轉診，轉診費包含在人頭費之中。三是由全科醫生控制費用。全科醫生的收入與人頭費的使用直接掛鉤。由于人頭費中含有轉診費，轉診的病人越多，全科醫生的收入就越少，這就從機制上引導全科醫生更加關注社區居民預防保健工作；同時由于醫療保險資金根據注冊服務對象的數量給全科醫生付費，如果全科醫生因服務不佳而流失了注冊服務對象，其獲得的人頭費就會減少，收入就會降低。顯然，通過這種機制可以“倒逼”全科醫生盡最大努力為服務對象提供優質高效的預防保健服務。四是引入更多市場機制。鼓勵私立醫療機構、志愿者組織與公立醫院競爭，以提高公立醫院的服務水平。以色列通過在疾病基金、全科醫生、醫療機構各自之間形成“被管理的競爭”機制而有效控制費用、改善服務。一是以色列每個居民必須也只能在一個疾病基金登記，獲得其健康服務。以有四個疾病基金，既收保險費，又辦醫院，擁有眾多的醫療機構，同時參與費用控制和管理。疾病基金不得拒絕接納任何居民的登記要求，做到全覆蓋。居民可兩個月轉換一個基金，但一年只允許轉換兩次。疾病基金服務得越好，在其登記的居民就越多，所獲得的費用也就越多。二是居民與全科醫生簽訂醫療服務合同，接受全科醫生的醫療保健服務。由于全科醫生的收入與其服務的居民數量直接相關，所以全科醫生都通過提高服務水平爭取居民。如均使用電子病歷，運用先進的電子信息技術，采集70余項居民健康指標信息，隨時對居民進行健康預測，提出干預建議。三是由全科醫生推薦醫療機構，由居民選擇疾病基金向全科醫生和醫療機構支付費用。醫療機構服務水平越高，獲得全科醫生推薦和居民選擇的病人就越多。這一整套環環相扣的運行機制，使以色列的醫療服務具有極強的可獲得性和高滿意度，居民的健康水平大幅度提高，如高血壓發病率由2006年的11%下降到2010年的5%，同時費用也得到了控制。當然，以色列這套機制能夠建立并有效運行，與其人口不多、國土面積不大、經濟狀況良好以及公立醫院醫療服務水平普遍較高密切相關。波蘭改革后的公民醫療衛生費用由疾病基金掌握，疾病基金與醫療衛生機構簽訂合同，根據服務向其付費，實現了醫療衛生服務費用由國家預算撥付為主轉變為以健康保險基金支付為主。疾病基金主要有兩種方式控制費用：一是引入統一的醫院服務分類標準。對單個疾病診斷的大概費用、?？苹緳z查和程序等作出明確的界定，對特殊服務作出準確的定義。二是利用基金壟斷地位制定價格標準和限定服務數量。上述做法雖然控制了費用，但由于服務內容固定，對合同之外服務支付不足，同時疾病基金嚴格控制價格，因而導致醫療衛生服務機構面臨嚴重的財務問題，醫務人員工資低，公開收取紅包現象比較普遍。

英、以、波三國醫療衛生費用使用制度及其成效得失，對我國醫改有重要啟示：一是建立全科醫生制度，是醫療衛生服務體系的根基。英、以、波三國均將強化全科醫生在疾病預防、居民保健、小病治療、大病轉診和費用控制等方面的基礎性作用作為醫改的核心內容。我國全科醫生制度的實施將給整個醫療服務領域帶來“革命性”的變化，但目前面臨著錢少人少、公信度低、根基不穩的困難，亟須從加強服務入手，從強化社會認同起步，多策并舉，使全科醫生制度盡快扎根，使全科醫生真正成為居民健康的“守門人”。二是促進醫療保險基金、全科醫生、醫療機構各自之間開展適度競爭，是提高醫療衛生服務質量和效率的保證。我國可以借鑒以色列的做法，通過總結一些地方統籌城鄉居民醫保試點的經驗，以漸進方式逐步消除城鎮職工、城鎮居民、新農合三類醫療保險在投保水平和保障程度方面的差異，同時探索建立省級醫療保險基金統籌系統。全科醫生、醫療機構各自之間也應當進行適度競爭，實行按人頭付費制度，由公民選全科醫生和醫療機構，通過病人“用腳投票”，促使全科醫生更加重視預防保健，從熱衷“治已病”向熱衷“治未病”轉變；促進醫療機構更加重視服務質量，從合理醫療中獲益而非從過度治療中獲利。三是積極引入社會資本，是保持醫療衛生服務體系活力的重要手段。要汲取英國用高度計劃手段管理醫療衛生服務體系的教訓，適度提高社會醫療保險的籌資水平，鼓勵和引導社會資本進入醫藥衛生行業，鼓勵醫生私人開業、多地點執業，以補充基層公立醫療機構服務能力不足，提高醫療服務的可及性、質量和效率。

加快我國醫改立法的認識和思考

以立法確認、推動和保障醫改，使醫療衛生資金籌集、使用和管理規范化、制度化、法律化，是英、以、波三國及世界其他國家的成功經驗和通行做法。我國醫改應當綜合運用政策和法律兩種手段，采用政策先行、法律跟進的方式，把政策的指導性、探索性、快捷性與法律的規范性、穩定性、強制性有效結合起來，始終保證改革決策與立法決策相統一和相協調，為全面深化醫改提供強大的政策動力和根本的法律保障。

——我國醫改立法的根本任務是確認醫改的正確方向、固定醫改的各項成果和保障醫改的深入推進。我國正奮力攻堅醫改這一世界性難題，基本醫療保障體系建設成就喜人，基層醫療衛生機構綜合改革效果明顯，基本公共衛生服務體系日趨完善，公立醫院回歸公益性穩步推進，機制制度建設取得積極進展，三年醫改在?；?、強基層、建機制上獲得重要突破和重大成果，得到國內外的高度贊譽，同時也需要繼續加大力度攻克醫改新的重點和難點。為此，我國亟需通過立法固定改革中的成功經驗和實踐中的成熟制度，并通過制度、機制的導向性、預期性和強制性，推動和保障醫改進一步深化。

——我國醫改立法的基本思路是堅持公益性、體現競爭性、保證可持續性。國家要始終堅持醫改的公益性原則和方向不動搖，保證將基本醫療衛生服務作為公共產品向全民提供，建立健全覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系和藥品供應保障體系。但是，公益性不等于高福利性，更不等于高度計劃性，要同時注重發揮市場機制的作用，動員社會力量參與，促進全科醫生、醫療衛生機構、醫療保險經辦機構各自之間的有序競爭，形成政府、單位和個人及家庭共同承擔的醫療衛生保障機制，努力滿足社會主義初級階段人民群眾多層次、多樣化、可持續的醫療衛生需求。

——我國醫改立法的主要內容是圍繞“錢從哪里來、錢到哪里去、如何用好錢”確定相關主體的權利、義務、責任和基本法律制度。醫改立法涉及政府、個人及家庭、單位、醫療機構及醫務人員和醫療保險經辦機構等法律主體，這些法律主體之間通過籌資、付費和提供醫療服務等紐帶建立法律關系，確定權利、義務和責任，形成基本醫療服務、公共衛生服務、醫療保障、藥物供應保障和經費保障等基本法律制度。要保證每個公民依法平等獲得基本醫療衛生服務的權利，同時履行相應的義務；要按照公平、可及、適度原則，確定基本醫療服務和公共衛生服務的項目范圍、內容和水平；要使立法規定的各項制度真正做到公平公正、管用好用。

——我國醫改立法的近中期重點是集中力量制定《基本醫療衛生法》以及基本藥物、全科醫生、醫療機構管理等方面的法律法規規章?！痘踞t療衛生法》是規范、推動和保障醫改的基本法，十分重要，可在三年醫改階段性任務基本完成后，總結經驗，抓緊工作，爭取在“十二五”期間出臺?；舅幬镏贫纫言谖覈鎸嵤?，成效顯著，尚需進一步完善；全科醫生制度在我國是新生事物，需要在加大試點力度的基礎上進一步總結經驗，全面推開；公立醫院改革是醫改的重點和難點，利用社會資本和外資興辦醫療機構需要繼續試點和探索。這些都要在繼續深化改革、逐步形成成熟經驗的基礎上，適時制定行政法規、地方性法規和規章，以逐步建立健全具有中國特色、惠及13億人口、適應我國基本醫療衛生服務需要的醫藥衛生法律體系。