醫療衛生機制革新新思路

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2009年3月《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和國務院《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》以來，各項改革政策正在有序推進，取得了明顯進展和初步成效[1]?！笆濉睍r期在深化醫藥衛生體制改革進程中抓住經濟持續快速發展的有利時機，把改革不斷推向深入。但與此同時也暴露出一系列問題，醫藥衛生事業發展總體水平不高，各種制約衛生事業發展的體制機制障礙尚未從根本上得到解決，依然是社會各界關注的熱點問題。

1我國醫療衛生體制改革存在的主要問題

1.1產權的局限性

隨著我國醫療體系市場的改革及市場經濟的不斷發展，國家對醫療衛生事業的管理逐步放松，公立醫院出現了市場化的傾向。一方面政府對公立醫療機構的財政支持、補貼減少；另一方面醫療服務全部由政府包辦，醫療價格在許多情況下是由政府而不是由市場來進行調節的。公立醫療機構的這種半公立、半市場地位使其不能充分利用市場競爭機制，同時又不能很好的得到政府充分的財政支持，嚴重束縛著公立醫療機構的發展，醫療衛生單位產權制度改革勢在必行。

1.2醫療保險制度不完善

目前，我國各項基本醫療保障制度的設計是以參保者的身份為依據的，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助分別覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口和城鄉困難人群，這雖然在制度設計上實現了基本覆蓋全體國民的目標，但是在實際運行中，由于對參保者身份的限制導致各項制度處在分立的狀態。一方面造成了社會福利的損失，另一方面也增加了管理的成本。尤其是以城鄉作為不同制度的分界線，從制度設計的角度上來看是不完善的。

1.3衛生資源配置不平衡

城鄉在經濟發展上的不均衡，衛生資源在城鄉之間、城市之間的分配不均在一定程度上使得醫療管理服務問題更加突出。在城市，一方面工人有穩定的收入，另一方面工人的福利待遇有法律的保障，因此在個人與企業共同籌資的基礎上，城鎮職工基本醫療保險的籌資水平較高。而農村居民的收入不高，又缺少企業單位的籌資，因此新型農村合作醫療的籌資水平低。不同的籌資水平導致制度設計的差異，也限制了制度的銜接。城鄉公共服務的差別進一步導致了基本醫療保障制度的分立。

1.4政府監管不到位

政府為社會提供基本醫療的場所，擔負著保障人民群眾健康的重任。但由于以往醫療衛生體制改革中過分強調市場導向，在市場化條件下，醫院為了維持其生存和發展，就必然按照市場的規則來運轉。此時政府監管不到位，市場又無法監控，醫療機構逐漸企業化、追求利潤最大化，醫院的非營利性和公益性不斷被淡化，導致開大處方、重復檢查、濫用藥品，醫生收紅包等不良現象。因此，要想保證醫療衛生體制改革的健康運行，政府必須加大監管力度，避免過去醫改的失敗。

2推進我國醫療衛生體制改革的建議

2.1醫療衛生機構所有權多樣化

隨著社會經濟、衛生事業改革的進程加快，政府應朝著衛生醫療機構所有權多樣化方向發展，以公有制為主，多種所有制作為重要組成部分（包括股份制，中外合資制和民營、個體制）。這樣能使民營醫療機構適應市場經濟的發展，優勝劣汰，同時政府財政投入集中于少數醫療機構，有利于緩解政府財政壓力又能空出多余的資金用在社會醫療保險機制上，分擔醫患分險。但由于醫療服務具有非公共物品（服務）特性，同其他經濟產業一樣，實現市場競爭是提高經濟效率和資源合理配置的有效手段，但并不是一種無限制的自由化市場化經營，而是在政府干預、調控和監管下的有限制的市場化經營[2]。政府規定嚴格的醫療服務定價標準，并采取其他相應措施保證患者的利益，實現公平競爭，促進醫療服務的優質化，這種市場運行模式，有利于改善衛生醫療資源配置，增強衛生醫療服務機構活力，同時也有效的保障患者的利益，滿足人民群眾日益增長的健康需求。

2.2實行多元化的醫療保險

根據我國目前經濟社會發展水平，建立醫療保障體制不能單靠國家政府的力量，必須結合市場的力量來進行，在著力推進社會保險制度改革的同時，構建以基本醫療保險制為主，以補充醫療保險制等為輔的社會醫療保障體制。采用多元化的保險方式，一是社會醫療保險機構開展的補充醫療保險。這種形式是由社會醫療保險經辦機構在強制性參保的“基本醫療保險”的基礎上開辦的自愿參保的補充醫療保險，其保險起付線與基本醫療規定的“封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫療費用的職工給予較高比例的補償，可真正起到分散風險，減輕用人單位和患病職工負擔的作用。二是商業保險機構發展基本醫保之外的補充醫療保險，積極引導商業保險機構開發長期護理保險、特殊大病保險等險種，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業、個人參加商業健康保險及多種形式的補充保險。

2.3促進城鄉公共衛生服務均等化

我國醫療保障制度更應當遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，新型農村合作醫療制度只是過渡性的產物，城鄉統籌及普遍覆蓋是最終目標。政府應在規劃、調控、準入、監管、籌資、基本服務提供等方面發揮主導作用，加大財政投入和轉移支付力度，逐步縮小城鄉差距，確保人人享有平等的醫療保障待遇。但是農村醫療體制的完善需要的資金太過龐大。在財政支出到位的情況下，我們還應該考慮多元化投資。利用社會各類渠道,發揮企業對衛生工作的潛力和積極性,拓寬衛生行業的經費渠道。允許企業以捐贈、資助的形式參與健康教育或農村衛生改革。這樣有助于促進城鄉公共衛生服務均等化，為以后的醫療改革打下基礎。另外，發展藥品現代物流和連鎖經營，提高農村和邊遠地區藥品配送能力，促進藥品生產、流通企業跨地區、跨所有制的收購兼并和聯合重組。

2.4加大對醫療服務市場的調控監督

醫保經辦機構和衛生監管部門要加強對醫療服務行為的監管，制止加強監管，規范診療行為、提高服務質量；一是要加強衛生部門對醫療費用的監管控制，做好農村衛生專項資金使用的管理和監督。嚴禁挪用和浪費行為，充分發揮資金使用效益，用好、管好農村合作醫療基金。二是價格主管部門要加強醫療服務收費和藥品價格監督檢查，健全醫藥衛生監管體制，完善藥品監管法律制度。加強藥品價格信息采集、分析和披露，建立信息公開、社會多方參與的監管制度，鼓勵行業協會等社會組織和個人對醫療機構進行獨立評價和監督[3]。三是強化醫務人員法制和紀律宣傳教育，加強醫德醫風建設和行業自律。四是加強政府對醫療機構的監管，特備是公立醫院和非營利性醫院。對醫院采購、運作、大型設備投入等實施有效的監管。