醫療機構潔凈手術室綜合性能監測研究

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摘要：目的了解溫州市醫療機構潔凈手術室消毒質量現況。方法采用儀器法和細菌培養法，對溫州市醫療機構潔凈手術室空氣質量及管理現狀進行調查與分析。結果共監測溫州市11家醫院133間潔凈手術室。Ⅰ級潔凈手術室空氣中沉降菌和浮游菌超標率分別為8．70％和13．04％；≥0．5μm和＞5μm的塵埃粒子數合格率分別為86．96％和73．91％；Ⅰ－Ⅳ級手術室微小氣候合格率均＞70％。結論溫州市醫療機構潔凈手術室的多項監測指標合格率均接近80％，某些指標超標明顯，需加強維護和管理。

關鍵詞：醫療機構；潔凈手術室；潔凈性能；管理對策

《醫院潔凈手術部建筑技術規范》頒布實施，快速推動了潔凈手術室在國內的發展進程。國內醫院潔凈手術室的建設逐漸得到普及，這對控制手術室空氣質量起到了積極作用，但隨之也帶來手術室管理的難度，特別是潔凈系統的管理不善仍然會帶來手術感染風險〔1〕。使用中潔凈手術室的運行以及使用中空氣、物體表面的消毒問題也日益凸顯，尤其需要關注粗、中、高三級過濾器的更換頻率和綜合性能的監測狀況及頻次問題。有學者在調查研究了全國2000余家醫院，僅有不到一半的醫院對潔凈手術室開展每年一次的常規檢測〔2〕。為了解溫州市二級以上綜合醫療機構潔凈手術室的綜合性能及其管理現狀，本研究抽查全市11家醫院的133間潔凈手術室，對其潔凈度和相關技術指標進行了現場監測，并對運行和管理質量進行了綜合評價。

1對象與方法

1．1監測對象選擇溫州市11家二級以上醫療機構共133間潔凈手術室作為研究對象，其中Ⅰ級潔凈手術室23間，Ⅱ級潔凈手術室12間，Ⅲ級潔凈手術室92間，Ⅳ級潔凈手術室6間。Ⅰ級潔凈手術室是指空氣潔凈度手術區為5級，周邊區為6級的手術室；Ⅱ級潔凈手術室是指空氣潔凈度手術區為6級，周邊區為7級的手術室；Ⅲ級潔凈手術室是指空氣潔凈度手術區為7級，周邊區為8級的手術室；Ⅳ級潔凈手術室是指送風口均勻布置于房間內，潔凈度級別為8級的手術室。1．2監測方法1．2．1空氣中細菌監測監測是在開展醫療工作之前且無人條件下（靜態）進行。沉降菌采用平板沉降法采樣，用9cm直徑的普通營養瓊脂培養基平板，在手術室層流罩下離地面0．8m高處分別按規定設置各潔凈級別的采樣點數。采樣時將平板蓋打開，扣放于平板旁，暴露采樣30min（其中Ⅳ級為15min）。采樣結束后將平板置于37℃溫箱中培養48h，計數平板上菌落數，計算細菌總數。浮游菌采用空氣微生物采樣器，采樣高度為距地面0．8～1．5m，Ⅰ級采樣時間20min，Ⅱ級采樣時間15min，Ⅲ級采樣時間10min，Ⅳ級采樣時間5min。采樣流量統一設置為28．3L／min。采樣后的平板應盡快置于37℃條件下培養48h，計數平板上菌落數，計算細菌總數。1．2．2潔凈度測定采用HHPC－6型激光塵埃粒子計數器檢測，采樣流量為2．83L，百級手術室百級區域采樣流量為8．6L。其中，Ⅰ級手術室手術區采樣5點，周邊區8點（每邊內2點）；Ⅱ和Ⅲ級手術室手術區采樣3點，周邊區6點（長邊內2點，短邊內1點），Ⅳ級手術室根據房間面積大小均勻布點。1．2．3微小氣候測定溫度、相對濕度采用TES－1360數字溫濕度計測定，測定時中心測點離地面0．8m；風速采用TSI－9535A型風速儀測定，對于垂直單向流的測定截面取距地面1．2m的水平截面，對Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級潔凈手術室應測送風面平均風速，測點高度在送風面下方0．1m以內，測點之間距離不應超過0．3m。換氣次數通過檢測送風口風量換算得出。靜壓差、照度、噪聲和新風量測定是在關閉門窗的情況下，從平面上最里面的房間依次向外，或從空氣潔凈度級別最高的房間依次向低級別的房間進行檢驗。采用TSI－5815型數字微壓計測定靜壓差；采用TES－1330A照度計測定照度，各測點離地面0．8m，距墻0．5m，應按間距不超過2m均勻布點，不刻意在燈下或避開燈下選點；采用TES－1350A型聲級計測定噪聲，在室中心和四角共測5點，測點高度離地1．5m。測得數據均取其均值；新風量采用AccuBalance8375風量罩，在室外無風或微風條件下進行，若是通過測定新風口風速，應按進風凈面積換算成新風量。1．2．4物體表面消毒效果監測采用BioLum⁃Ⅱ型手持式ATP快速檢測儀，將采樣棉簽在取樣框內與待測面呈30°旋轉涂抹，再刺破采樣管鋁箔，甩下反應液，充分混勻后將試管插入儀器中讀數。1．3結果判定依據GB50333—2013《醫院潔凈手術部建筑技術規范》〔3〕、WST367—2012《醫院機構消毒技術規范》和GB15982—2012《醫院消毒衛生標準》〔4〕對測定指標進行判定。物體表面消毒效果評價參照手持ATP值快速檢測儀的廠家推薦RLU值≤2000為消毒合格。1．4統計學方法應用SPSS19．0軟件對數據進行統計分析。計數資料的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1塵埃粒子數檢測結果結果表明，潔凈度指標中，Ⅰ級潔凈手術室≥0．5μm和≥5μm的塵埃粒子數合格率最低，分別為86．96％和73．91％；Ⅳ級最高，均為100％（表1）。2．2空氣中細菌監測結果Ⅰ級潔凈級別手術室空氣中沉降菌和浮游菌超標率最低，分別為8．70％和13．04％；Ⅱ級潔凈級別手術室空氣中沉降菌超標率最高，為25．00％；Ⅳ級潔凈級別手術室浮游菌超標率最高，為66．67％（表2）。2．3微小氣候測定結果潔凈手術室微小氣候項目包括截面風速、新風量、換氣次數、靜壓差、溫濕度和噪聲等。測定結果表明，合格率范圍在69．56％～94．74％，以百級潔凈截面風速合格率最低（表3）。2．4物體表面消毒效果檢測結果ATP生物熒光法監測結果表明，使用不同消毒劑擦拭物體表面消毒后合格率分別為：75％乙醇100％、含氯消毒液98．46％、過氧化氫96．67％、復合季銨鹽88．89％和二氧化氯87．50％。

3討論

監測結果顯示，不同級別手術室無論是≥5μm還是≥0．5μm的塵埃粒子數合格率差異均無統計學意義，這說明潔凈手術室的潔凈度的合格率與其級別并無相關性，手術室等級越高，并不能代表其潔凈度合格率越高；而同一級別手術室，≥0．5μm的塵埃粒子數合格率要高于≥5μm的塵埃粒子數，說明手術室的日常清潔沒有做到位從而使大粒子數超標。另外，不同級別手術室沉降菌合格率差異無統計學意義，浮游菌合格率差異卻有統計學意義，這說明，隨著手術室級別的提升，對室內空氣的要求更高，空氣中浮游菌對手術室空氣質量的影響要大于沉降菌。而對于潔凈手術室物體表面消毒方式中，不同消毒液種類合格率無統計學意義，提示不論使用何種消毒劑，只要按照規范使用，就可以達到物體表面消毒的效果。檢測發現，溫州市二級以上醫療機構潔凈手術室的靜態檢測結果不容樂觀。手術室是醫療機構對患者進行手術和搶救的重要場所，其空氣質量對于手術切口的感染有著明顯的影響〔5，6〕，因此一直是醫療機構院內感染控制的重點部門，許多醫院投入了大量的資金新建或者改建潔凈手術室，卻忽視了對其日常維護與管理，從而導致空氣潔凈設備達不到預期的效果。調查發現，大多數醫療機構對于常規監測的方法沒有嚴格按照規范進行，尤其在潔凈度檢測項目上，規范明確要求百級手術室的百級區域最小采樣量要達到8．6L，萬級手術室最小采樣量為2．83L，現場調查中發現很多醫院在監測百級、萬級手術室的潔凈度時，一律按照2．83L的采樣體積去監測，會導致人為增加百級手術室的監測合格率，從而不能真實反映其潔凈度合格與否。調查還發現許多醫療機構對潔凈手術室設定的技術參數理解不透徹，甚至誤認為手術室靜壓差的數值越大越好；實際上靜壓差若調得過大不僅提升了能耗，而且一旦手術室門密封不嚴還容易出現嘯叫〔7〕。此外，個別醫療機構為了使負壓手術室的負壓達到標準要求，未按照規范改建，而是盲目地添加排風口，負壓手術室排風口的設置需按要求安裝高效過濾器，否則一旦啟動排風，手術室內的潔凈度及送風量勢必會受到影響〔8〕，進而影響整個手術室的微小氣候。調查顯示，潔凈手術室在最初建設時，就應對其設計、施工、驗收全過程加強監管，減少不必要的改建或調試。在預算有限的前提下，并非所有的手術室都需要改建成潔凈手術室，對于普通手術室的改建采用風機盤管等離子體空氣消毒技術也能達到空氣凈化的目的〔9〕；其次，對潔凈手術室的醫護人員要加強培訓，使其了解潔凈手術部的結構、功能，掌握正確的使用方法和日常的維保技能，并建立一套相對應的管理和維護制度。在常規工作中，醫院應設立1～2名固定的專業技術人員負責檢查和維護潔凈凈化系統，定期檢查和清洗管路，及時更換粗中效過濾網；因為適時更換低級的過濾器，能間接延長高效過濾網的使用壽命〔10〕，而高效過濾網不僅價格高，更換費用也高，故該措施可以有效降低醫院的維保成本。此外，醫院平時要加大對潔凈手術室的消毒監測頻次，不得以空氣潔凈度級別或細菌濃度的單項指標代替綜合性能評定，應及時配備靜壓差計、溫濕度計和噪音儀等儀器，以便及時掌握潔凈手術室運行狀況。相關監督管理機構應加強對醫院潔凈手術室的監測和管理力度。潔凈手術室的管理維護及監測至關重要，如何做到高效、合規、節能、環保，對保證術中醫療質量、降低醫院感染風險起著關鍵作用。鑒于本次潔凈手術室監測的各項指標均是在靜態下的檢測結果，當前我國還未出臺相關的潔凈手術室動態監測標準，故本次監測所獲得的結果并不能代表動態手術室的各項指標是否符合使用要求，而手術室的使用都是在動態下運行，所以建議上級部門加快制訂相關標準，為監測動態手術室的各項指標提供理論與評價依據。

作者：朱子福 倪慶翔 陳帥 趙炎煜 單位：溫州市疾病預防控制中心