國產醫療器械配置與利用現狀

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[摘要]目的：調查遼寧省9個示范區醫療機構國產醫療器械配置與利用現狀以及現有的政策環境，為促進國產醫療器械配置政策創新提供依據。方法：選取示范區的衛計局、醫保局以及各級醫療機構的相關負責人及負責醫保工作的相關人員共141人進行醫療設備配置現狀、當地政府及醫療機構的配置政策、各地醫保政策和分級診療制度推進情況進行面對面訪談。結果：新農合醫保的差異化報銷政策及特殊醫保政策，一定程度上促進國產醫療器械在醫療機構的配置；家庭醫生簽約、建立遠程醫療系統、云平臺和醫聯體，推動了分級診療制度，但普遍存在信息平臺利用程度不夠；與省內三級甲等醫院建立醫聯體多屬于松散型。結論：示范區現行政策環境一定程度上促進了國產醫療器械的配置和利用，未來應加大醫療保險向基層傾斜的杠桿作用，推動國產醫療器械在各級醫療機構配置。

[關鍵詞]國產醫療器械；配置；政策；調查；分級診療

國產創新醫療器械產業發展已成為深化醫藥衛生體制改革，降低醫療成本以及推進健康中國建設的重大戰略需求。雖然國產醫療器械的技術水平已經達到或接近進口品牌水平，由于國產醫療器械在采購招投標及使用報銷等方面缺乏配套的扶持政策和激勵機制，嚴重影響醫療機構配置和使用國產醫療器械的積極性[1-2]。針對國產醫療器械配置面臨的諸多障礙，各地開展了許多探索性實踐。本研究依托2017年11月至2020年6月遼寧省啟動的“十三五”重點研發計劃“遼寧省創新診療裝備區域應用示范”項目，圍繞基層醫療器械配置水平與利用水平低下，群眾缺乏基層首診和基層首檢的意愿和動力問題，對各地區國產醫療器械配置與利用現狀、各地政府及醫療機構現有的醫療衛生政策、醫保政策和分級診療推進情況進行調查，以期為遼寧各地區國產創新醫療器械推廣配置與利用政策創新提供科學依據。

1調查資料與方法

1.1訪談對象

2018年4-7月，選取遼寧省沈陽市法庫縣、撫順市清原縣、本溪市本溪縣、盤錦市興隆臺區、錦州市北鎮縣、大連市莊河市、沈陽市鐵西區、沈陽市沈河區和鞍山市立山區9個示范區的衛計局、醫保局以及各級醫療機構的相關負責人及負責醫保工作的相關人員共141人進行訪談。

1.2訪談方法及內容

采取面對面訪談形式進行調查研究。訪談過程按照項目組制定的訪談提綱進行，訪談主要內容包括各地區醫療機構當前醫療設備配置情況及未來需求、當地政府及醫療機構的配置政策、各地醫保政策和分級診療制度推進情況。

1.3訪談質量控制

訪談時要求深刻理解訪談內容并在訪談過程中詳細記錄訪談內容，并全程錄音。訪談后再次聆聽訪談錄音，仔細核實訪談記錄。

2結果

2.1訪談基本情況

對141名相關工作人員進行訪談，其中示范區衛計局領導33名，醫保局領導及相關工作人員15名，示范區55家各級醫療機構領導及相關人員93名。各示范區受訪人員構成見表1，各示范區受訪醫療機構構成見表2。

2.2示范區國產醫療設備配置政策

各示范區二級和三級醫院在器械采購上按照各地區醫療器械采購文件要求，經上級部門審批后由院內自主招標，經費來源主要是自籌，在盤錦市興隆臺區、鞍山市立山區、大連市莊河市以及沈陽市鐵西區的三級醫院調查中，受訪者均表示大型醫療器械購置以進口為主，小型器械以國產為主。在效益較好的二級醫院，資金壓力較小尚能滿足醫療器械配置需求，在大型設備采購上傾向于進口設備，如本溪市本溪縣的1家二級醫院，擬購買64排螺旋X射線計算機斷層掃描(computedtomography，CT)、數字X射線攝影(digitalradiography，DR)、超聲及腸鏡等設備，購買設備以進口為主。各地區基層醫療機構，如社區衛生服務中心、一級醫療機構及鄉鎮衛生院等，醫療器械由當地衛計局統一配置，但普遍存在設備老化、利用率低和政府資金不足的問題。訪談中各地政府均表示，為提高基層醫療機構服務能力，在資金和政策上給予大力支持，如沈陽市法庫縣，政府出資更換基層醫院老舊的19臺DR，錦州市北鎮縣通過推進基層醫療機構的標準化建設，采取以獎代補的形式，為其提供醫療設備，購買的設備以國產設備為主，但各地方政府均面臨著資金緊張的壓力。

2.3醫療機構國產醫療設備配置政策

由于二級和三級醫療機構購買醫療設備的費用主要來自于自籌經費，在設備購買上有更多的自主權。在資金允許的情況下，二級和三級醫療機構購買大型醫療設備傾向于進口設備，普遍認為進口設備在性能穩定性、檢測質量和售后服務方面優于國產設備。也有受訪者表示，國產設備有其價格優勢，如果在質量和售后服務上可以與進口設備競爭，也可以考慮購買國產設備。如法庫縣1家二級醫院，已經購買的CT設備為國產設備，廠家在售后維修及配件更換上給予一定的讓利政策，目前設備使用良好，得到了醫院的認可。各級醫療機構為提升服務能力，提高技術水平吸引患者就醫，促進醫療設備的利用和更新，建成了各具特色的遠程醫療系統、云平臺和醫聯體，但普遍存在利用程度不夠，運行不穩定問題，雖與本省的一些三級甲等醫院建立了醫聯體，但發揮作用極小，多屬于松散型醫聯體。鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心，通過開展特色服務吸引患者，增添醫療設備滿足醫療需求，提高醫療器械使用率。

2.4各地區醫保政策

由于各地區經濟發展不同，在新農合、城鎮居民保險和城鎮職工保險的報銷比例各不相同，總體而言住院報銷比例均高于門診報銷比例。新農合醫保在一級衛生院的報銷比例高于二級和三級醫院報銷比例。有些地方針對重點疾病有特殊報銷政策，如法庫縣提高高血壓III期和糖尿病門診報銷比例，在門診報銷無起步線；盤錦市5種門診慢病(高血壓III期、糖尿病、冠心病、腦血管疾病和血管支架術)治療下沉到基層醫療機構，降低糖尿病和高血壓在三級醫院及二級醫院的報銷比例，提高一級及以下醫院報銷比例；清原縣對慢病特病門診開藥有補貼和優惠政策。目前各地區新農合不同級別醫院的差異化報銷政策以及針對慢病特病的特殊報銷政策在一定程度上促進了居民到基層就診，對提高鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和一級醫院的服務能力，促進國產醫療器械配置和利用，起到了一定的推動作用，但對推動二級和三級醫院國產醫療器械利用意義不大。

2.5分級診療制度推進情況

分級診療制度是推進合理有序就醫、優化醫療資源配置和促進不同等級醫療機構分工協作的重要戰略支撐。調查發現，各地區以不同的形式實現分級診療。如沈陽市鐵西區社區衛生服務中心，通過完善基本公共衛生服務項目，建立健康管理資料，形成“健康進家庭、小病在社區、大病到醫院、康復回社區”的分級診療模式。鞍山市立山區社區衛生服務中心施行互聯網和家庭醫生簽約服務，并利用中醫特色，為社區居民提供線上線下相結合的醫療健康服務。撫順市清原縣、本溪市本溪縣、沈陽市法庫縣、大連市莊河縣、錦州市北鎮縣和盤錦市興隆臺區示范區均通過建設各具特色的遠程醫療系統、云平臺和醫聯體，上下聯動下沉優質資源，提升基層醫療衛生服務能力，但普遍存在利用程度不夠，運行不穩定問題，雖與本省的三級甲等醫院建立了醫聯體，但發揮作用極小，多屬于松散型醫聯體。

3討論

3.1加大推進國產創新醫療器械推廣利用干預力度

調查結果顯示，在大型醫療設備購買上，醫療機構普遍傾向于進口設備。由于各地區各級醫療機構分布不平衡性，如沈陽市法庫縣、撫順市清原縣、大連市北鎮縣均無三級醫療機構，而本研究調查的三級醫療機構僅有7家，此7家醫院的大型醫療設備配置均以進口設備為主，與禮彥俠等[3]、李爽等[4]和都勇等[5]對遼寧省各級醫療機構中CT及磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)配置情況調查結果相似。國內企業的高端技術、研發水平和售后服務較進口醫療器械差距明顯，是導致國產設備低占有率的主要原因[6]。近年來，國家出臺一系列國產醫療器械創新鼓勵政策，極大提高了國產醫療器械質量和國際競爭力，出現了一批優秀國產醫療設備，在性能上完全能夠達到進口設備水平，國產醫療設備市場占有率和服務滿意度不斷提升，但高端國產醫療設備市場占有率仍較低[7-9]。目前，各省市紛紛出臺鼓勵采購國產醫療設備政策，尤其是政府對鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的專項資金支持及優先購買國產設備的限制，在一定程度上促進了國產醫療設備在基層醫療機構的配置，但對于二級和三級醫療機構，購買醫療設備費用主要來自于自籌經費，國家并未強制要求醫療機構必須使用國產醫療器械，醫療機構完全可以自主選擇國產或進口醫療設備，阻礙了國產醫療器械的配置，尤其是大型國產醫療設備配置。為促進大型國產醫療設備在二級和三級醫院配置，政府應加大干預力度，限制大型進口設備配置，加強院企合作，鼓勵臨床開展創新醫療器械研發、應用及售后服務等方面的科學研究，促進國產醫療器械，尤其是大型國產醫療器械的技術創新和服務提升。

3.2醫保政策對國產醫療設備配置的影響

新農合醫保在一級衛生院的報銷比例高于二級和三級醫院的報銷比例，各地區針對慢病特病在基層就診的特殊報銷政策，一定程度上可以引導居民在基層醫療機構就診，推動國產醫療器械在基層醫療機構的配置和利用，但對推動二級和三級醫院國產醫療器械利用意義不大。城鎮居民及職工醫療保險政策未顯示出對國產醫療器械在二級和三級醫療機構及基層醫療機構配置的推動作用。基層醫療機構目前普遍存在服務能力不足、配套政策不完善和醫療資源利用度差的問題，若居民就醫時愿意多支付小部分醫療費用，仍然可以自由選擇醫療資源豐富和醫療技術水平更高的大醫院[10]。只有在技術水平和服務能力提升的基礎上，基層醫療機構與大醫院差異化的報銷政策才能將患者吸引到基層，促進國產醫療器械的配置和利用[11]。李俊等[12]對北京市醫療服務價格調查發現，目前多種醫療服務的收費標準存在進口醫療器械比國產醫療器械收費更高的現象，在利益驅使下醫療機構愿意使用進口醫療器械，從而獲得更高的利潤，在增加患者醫療費用負擔的同時，阻礙了國產醫療器械利用。充分發揮醫保作用，調整醫療服務價格，相同的診療項目，國產醫療器械與進口醫療器械收費標準相同，甚至高于進口醫療器械收費價格，將有利于促進國產醫療器械的配置和利用。

3.3推進分級診療合理應用醫療資源

《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的意見》(國辦發〔2015〕70號)[13]文件，提出了“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”十六字方針，其中的“基層首診”是推進分級診療的首要前提和實施基礎。而目前基層醫療機構普遍存在技術水平差，醫療機構間信息化建設不完善，醫聯體結合不緊密，阻礙了分級診療制度的進程[14-15]。本研究調查顯示，雖然各示范區的醫院與本省的一些三級甲等醫院建立了醫聯體，但發揮作用極小，多屬于松散型醫聯體。三級醫院在醫聯體建設中未充分發揮龍頭作用，未切實落實分級診療制度，此也為各地區在推進分級診療制度中普遍存在的問題。在國外，社區醫院與城市大醫院的同質化教育，鼓勵醫生到社區醫院工作的優惠政策，保證了社區醫院與城市大醫院的基本醫療服務具有大致相同的水平[16]。然而，基層醫生與大醫院醫生的水平和能力差距懸殊，導致基層醫療機構的服務能力不強。在現有條件下，大醫院應承擔起“龍頭”作用，對基層醫療機構進行對口幫扶，建立緊密型醫聯體，提高基層醫療機構服務能力，推動分級診療進程，推動國產器械資源和新技術向基層“雙下沉”[17]。4結論國家及地方政府促進國產醫療設備的衛生政策、醫保政策及分級診療制度在一定程度上促進了國產醫療器械的配置及利用，未來應加大醫療保險向基層傾斜的杠桿作用，扶持醫療機構建立特色醫療服務，提升醫療衛生人員的技術水平，通過加強高端國產醫療器械企業對臨床科研的支持以及大醫院對基層醫院的對口幫扶和醫聯體建設，實現優化國產器械裝備醫院的戰略目標。

作者：樸曙花 張蕊 金瑛 王麗娟 劉洋志 王增杰 胡希