高等醫學教育的對比及啟示

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摘要:本文通過比較美國哈佛醫學院、俄亥俄州立大學醫學院新一輪醫學教育改革，以及北京協和醫學院、浙江大學醫學院兩所國內高等醫學院校課程體系的設置，分析不同醫學教學模式的特點，總結對比高等醫學教育改革的方向。希望通過借鑒總結不同院校的改革經驗，為國內高等醫學教育發展提供參考。

關鍵詞:課程體系;高等醫學教育;教育改革

隨著醫療技術的不斷進步和人民健康需求的提高，高質量醫學診療以及醫學培養模式顯得尤為重要。而中國高等醫學教育與國外發達國家相比還有較大差距。美國作為西方高等醫學教育的代表，其教學模式和教學質量具有較高的參考價值［1］。自2015年始，美國較多醫學院校對課程進行了新一輪的改革。本文以美國哈佛大學醫學院、俄亥俄州立大學醫學院、北京協和醫學院、浙江大學醫學院為基礎，討論和比較中美兩國高等醫學教育模式，希望能為國內高等醫學教育發展提供借鑒和參考。

1哈佛醫學院教學模式特點

哈佛醫學院自1985年以來實行“新途徑”(newpathway)教學模式，即前兩學年“以器官系統為基礎”(organsystembasedlearning，OSBL)和“以問題為中心”(problembasedlearning，PBL)相結合的課程教學，后兩學年以臨床實踐為主。2015年至2016年，哈佛醫學院通過總結前期經驗和反饋，提出了新的醫學教學模式(圖1)［2］。與之前的“新途徑”教學模式相比，改革后的教學模式發生了一系列的變化。第一學年以醫學基礎課為重點，更加強調了醫學實踐課程(practiceofmedicine，POM)。而基礎課程教學模式由改革前以OSBL和PBL相結合的方式，轉變為以功能學為核心的教學體系-即以特定疾病主題開展的多學科教學。醫學實踐課程貫穿第一學年，與第二學年的臨床見習(principalclinicalexperience，PCE)相銜接?？梢钥吹?，醫學實踐課程和臨床見實習貫穿整個簽兩年半的醫學課程中，在入學開始即安排學生早期接觸臨床，可見此次課程改革對臨床實踐的重視程度(圖1)。另外，在課程改革中，第三、第四學年增加了醫學生領導力培訓課程(leadershipdevelop-ment)，由高年級實習醫師直接帶教低年級見實習醫師?！皩W-用-教”模式的開展，將醫學生獨立學習、教學相長以及領導力培訓結合在一起［3］。

2俄亥俄州立大學醫學院教學模式特點

2015年至2016年，俄亥俄州立大學醫學院對醫學教學模式進行了改革，改革后的課程體系簡稱為L.S.I課程(即TheLead．Serve．Inspire．Curricu-lum)。L．S．I課程為“三階段-四年制”教學模式(表1)，即臨床基礎(clinicalfoundations)、臨床應用(clinicalapplications)和高級臨床管理(advancedclinicalmanagement)［4］。L．S．I課程第一階段即臨床基礎課程，主要包括第一學年的解剖、細胞學、神經科學等基礎課程和第二學年的人體系統課程。教學模式以“器官-系統”模式為主，穿插縱向學習小組(longitudinalgroup)、縱向實踐(longitudinalpractice)和探索周(explora-tionweeks)，縱向學習小組，每周半天，內容包括人際溝通、查體、行為/社會科學、臨床思維;縱向實踐，每兩周半天，包括問診、查體、醫學實踐和患者護理的流程等基礎訓練;探索周，穿插于第一階段，幫助學生發現適合自身特點的專業方向。第二階段即臨床應用課程，包括臨床技能實驗室(clinicalskillslab)和臨床實習。第三階段即高級臨床管理，包括以醫院為基礎的治療(hospitalbasedcare)、以人際關系為中心的治療(relationshipcenteredcare)、高級勝任力與選修(advancedcompetenciesandelectives)。選修內容包括科研訓練、全球衛生、醫療管理等4個模塊16項課程。相比于改革前的教學模式，俄亥俄州立大學醫學院本次改革主要體現在以下方面:1)一年半時間完成基礎知識學習，臨床實踐提前到第二學年;2)項目前十周，學生參與照顧患者:采集生命體征、注射、抽血、做心電圖等;3)第一年的學生將在項目第9周分配到診所進行醫療實踐。4)在課程學習同時進行臨床實踐，并觀察學習患者情況，包括學習診療程序、采集病史、查體等。由此可見，俄亥俄州立大學醫學院的改革更加強調理論學習和臨床實踐結合，并將臨床實踐時間明顯提前，鼓勵學生在臨床實踐中鞏固醫學知識。

3北京協和醫學院教學模式特點

北京協和醫學院臨床醫學專業學制八年，前兩年半為醫學預科階段，在清華大學學習普通自然科學、社會科學和人文科學課程;后5年半為醫學本科階段，在北京協和醫學院本部學習基礎醫學和臨床醫學課程，完成臨床實習、科研訓練和畢業論文［5］。課程基本按學科設置，教學方法理論課程大多為大班授課為主，以“基礎課程-臨床課程-臨床實習”模式為主［6］。在第六學期開展早期接觸臨床項目，鼓勵學生提前接觸臨床情景，在實踐中促進理論學習。第十～十二學期進行為期1年臨床見習，第十三～十五學期為臨床實習階段，在見實習前開展問診查體強化訓練。在實習前開設醫患溝通技能等課程，在相應階段對學生臨床技能和醫患溝通能力進行強化訓練。臨床實習階段結束后，根據專科內容進行32周科研訓練，了解本?？蒲芯窟M展，豐富?？魄把刂R。

4浙江大學醫學院教學模式特點

浙江大學醫學院八年制臨床醫學專業的培養方案，主要借鑒美國UCLA“4+4”醫學教育模式，分成3個部分:前4年在竺可楨學院培養方案、醫預科課程和后4年的醫學院培養方案［7］。學生在前4年完成物理、化學、生物、醫學類課程等醫預科課程;在修讀相應大類課程的基礎上，可在全校自主確認主修專業。包括物理、化學、生命科學、藥學、機械工程等。前4學年的后期實行專業導師制，并單獨設置科研訓練環節。后4學年為醫學院培養階段，培養模式分為課程學習、臨床輪轉、臨床科研訓練。上課模式為器官-系統模式，以模塊化課程體系為主導，包括醫學基礎模塊，心血管、呼吸與腎臟醫學模塊，消化、內分泌與生殖醫學模塊，醫學神經科學與行為模塊。臨床輪轉期間包括60周的通科實習和34周的?？茖嵙暎瑢？茖嵙暩訌娬{?？婆R床技能的培訓和臨床思維訓練以及專科急診和重癥處理能力。

5中美四所醫學院校教育模式對比及啟示

5.1醫學課程體系的差異

美國哈佛醫學院課程體系由之前的“器官-系統”模式向“功能學”模式進行轉化，側重以功能學為核心的多學科教學。俄亥俄州立大學和浙江大學醫學課程體系以“器官-系統”模式為主。而北京協和醫學院八年制教學模式以“基礎課程-臨床課程-臨床實習”模式為主。鑒于國內醫學教學模式與美國的差異，浙江大學醫學八年制課程則更注重完整的公共課程和醫學預科教育，即“4+4”模式。眾多國內醫學高等院校更側重于基礎醫學課程和臨床醫學課程的循序化教學模式。部分醫學高校在傳統醫學教育模式基礎上，開展“器官-系統”為主體的教學方式，這與美國哈佛醫學院在1985年實行的“新途徑”教學模式具有很多相似點。在這30年的時間里，美國醫學教育在“新途徑”教學模式基礎上進行了相應的改革，但總體模式沒有太大變化。但美國自2015年開始的新一輪醫學教育改革，在教學模式上進行了比較深入的改變，相比之下國內醫學教學模式自身創新程度不夠，缺乏更深層次的教育改革。

5.2臨床實踐開始時間的差異

美國兩所醫學院校課程改革后的一大特點是通過大幅壓縮理論課時，把臨床實踐起始時間明顯提前。哈佛醫學院將臨床實踐提前至醫學教育的第一學年，俄亥俄州立大學則提至第二學年，第一學年主要為間斷性臨床接觸活動。北京協和醫學院八年制在第6學期開展早期接觸臨床，浙江大學醫學院八年制在后4年早期也開展了相應的臨床接觸項目。美國醫學教育強調6個勝任力，即患者服務、醫學知識、基于實踐的學習和進步、人際溝通技巧、專業精神和基于系統的實踐。由此可見，醫學生早期接觸臨床項目在各醫學院校均有開展，臨床實踐和理論學習的結合在醫學教育中顯得尤為重要。美國兩所醫學院校本輪的課程改革，早期接觸臨床的時間安排較改革前明顯增加，為學生創造了更多接觸臨床的機會，讓學生在實踐中學習、在實踐中進步。國內兩所院校雖開展相應的早期接觸臨床實踐活動，但總體時間安排和深度還有一定差距。通過借鑒美國醫學教育的本輪深入改革，國內醫學院?？舍槍ψ陨韺嶋H開展相應的教學模式轉變，以期臨床實踐和理論學習能夠更好地結合起來。

5.3醫學生綜合素質的鍛煉

哈佛醫學院此次改革更加重視醫學生人文教育和“領導力”培訓，“學-用-教”模式的開展，也成為此次課程改革的一個亮點。俄亥俄州立大學L．S．I課程第三階段開展眾多醫學生職業素養類選修課程，以提升醫學生綜合素質，更深刻地體現了醫學教育的6個勝任力要求。北京協和醫學院八年制的人文教育階段主要集中在醫學預科期間，在進入臨床后，開展相應醫患溝通類課程，促進學生醫學素養的全面發展。浙江大學醫學八年制具有較完整的4年公共基礎課程和醫學預科階段，在此期間開展相應的自然科學及人文課程，在醫學教育之前完成人文素質教育。但在國內眾多醫學院校，人文教育過分偏重理論教學，在基本概念解釋和基本原理灌輸基礎上，缺乏更為實用性的實踐教學，并且醫學人文課程多設置在醫學預科階段，臨床課程階段的課時比例很少［8］。在教學方式上，美國職業素養類課程多采用PBL或CBL的教學方法，鼓勵學生在情景中學習、在實踐中提升，鍛煉醫學生的綜合素質。在當前國內復雜醫患關系，國內醫學院?？蛇m當借鑒美國本輪醫學教育改革的調整方向，加強人文素質教育，促進構建更加和諧的醫患關系。綜上，中美四所醫學院校的醫學教學模式各有特點，國內高等醫學教育可通過借鑒不同院校醫學教育改革經驗，不斷轉變教育觀念，深化醫學教育改革，制定合理醫學教育目標，促進醫學生臨床知識和實踐的結合以及綜合素質的鍛煉，這樣才能形成一條適合中國國情的醫學教學模式，繼而培養更多高質量的醫學人才。

參考文獻:

［1］殷曉麗，王德炳，沈文欽，等．影響我國臨床醫學專業博士培養質量的制度因素分析［J］．復旦教育論壇，2011，3:88-92．

［2］哈佛醫學院網頁HMS．

［3］趙峻，張榮華，羅林枝，等．美國哈佛醫學院課程體系改革對中國醫學教育的啟示［J］．基礎醫學與臨床，2016，6:865-868．

［4］俄亥俄州立大學醫學院網頁

［5］馮逵，黃建始．美國哈佛醫學院、約翰·霍普金斯大學醫學院課程計劃對我國八年制醫學教育課程改革的啟示［J］．復旦教育論壇，2008，3:86-89．

［6］張勤，管遠志，李立明．北京協和醫學院八年制醫學專業醫學預科教育發展歷程［J］．協和醫學雜志，2015，6:477-480．

［7］俞方，夏強，羅建紅，等．借鑒美國醫學教育培養卓越醫學人才［J］．中國高等醫學教育，2011，2:3-5+7．

［8］柳舟，董衛國，王軍，等．中美醫學教育中人文素質教育對比與啟示［J］．中國高等醫學教育，2015，1:34-36．

作者：趙峻 張榮華 潘慧 羅林枝 單位：中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院