醫療管理合約研究與運用

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1管理視角下合約的概念和相關理論

1.1合約的概念和范疇

創造適當的氛圍和環境，促使醫療服務提供者在既定的經濟條件、文化背景和技術力量的約束下，高效地為患者提供適宜的醫療服務，提升醫療服務的可及性和質量，這應當是醫療服務領域改革的核心內容。理論上講，約束醫療服務提供者的基本方式有3種：一是第三方行政干預，比如政府直接干預那些提供“不適宜”的醫療服務的行為，這種辦法稱為“規制（Regulation）”；二是通過不同的報酬方式激勵醫療服務提供者，這種方法稱為“支付（Payment）”；還有一種辦法，被認為結合了前2種方法的特征，那就是“合約（Contract）”[1]。合約是對買賣雙方權利和義務的界定[2]。合約的具體表現形式一般是賣者和買者之間書面的協議：賣者提供特定的產品和服務，買者同意給予賣者一定數量的金錢作為回報。合同以雙方協議的方式宣布：賣者提供什么、買者支付什么、供給和支付的日期、協議的生效時間、補充條款（如果有的話）、不履約的懲罰和解決爭議的方式。與規制相比，合約帶有報酬的激勵而不單單是紀律的約束；與支付相比，合約不單單是買賣價格，而是擁有結構性的條款，能夠提供更詳細和更靈活的激勵規定?？茖W制定醫療服務購買合約，對于約束醫療服務提供者的行為，平衡醫療市場中各個利益相關者的權益，保障醫療市場的順暢運轉有著重要意義。

1.2合約相關理論的回顧

與合約相關的理論，早期可以追隨到盧梭的《社會契約論》。盧梭把交易主體“協商”、“約定”的行為及由此產生的關系推廣到社會政策和政治領域，以“合約”的框架分析政治問題[3]。而當代對合約的精細研究，更多出現在經濟學領域。博弈論、激勵理論（委托—模型）以及新制度經濟學等經濟學分支學科對合約都有涉及。博弈論和激勵理論對締約主體的分析基于一般經濟學的理性人假設，加入了“信息不對稱”作為條件，分析交易主體的行為[4]。在新制度經濟學不同的分支中，合約理論的理論框架和分析方法存在著很大的差異。Williamson[5]傾向于使用“有限理性”和“機會主義”解釋締約人的行為，并且傾向于把交易類型分為“古典式合約”、“新古典式合約”及“關系合約”進行分析。張五常[2]則以“度量費用”和“監督費用”為基本框架對合約的結構進行分析。相比之下，博弈論和激勵理論的分析框架更抽象也更為規范化，而新制度經濟學的框架則更關注真實世界中合約選擇的具體約束條件。

2衛生領域合約研究的進展

2.1國際上的研究和實踐

國際上在20世紀80年代以前的衛生管理實踐中，約束和激勵服務提供者的基本手段是政府和行業規制以及支付方的支付方式，規制和支付方式也是這段時期最受研究者關注的。而進入20世紀80年代末以后，現實世界中醫療服務購買合約越來越多。英國以稅收為基礎的“國家衛生服務（NHS）”體系一直是英國國內醫療服務的最大購買者。20世紀90年代以前，NHS既是醫療服務的提供者，也是醫療服務的購買者，對于醫療服務提供者的約束來自政府和行業的規制；20世紀90年代以后，NHS引入“內部市場”，醫療服務購買者和提供者分離[6]。此后，醫療服務購買合約成為維系醫療服務提供者和購買者的紐帶[7]。NHS購買醫療服務的合約起初稱為“按結果付費”，在約定給付醫療服務提供者報酬時，以服務量的多少作為給付的基本條件，成為結構性合約[8]。后來，NHS醫療服務購買合約發展成為“按績效付費”，制定了更為詳細的績效考核指標，績效達標考核成為購買合約的組成部分[9]。具體到不同類型的服務，NHS的購買合約類型也不同[10]。與此同時，世界其他國家很多利用“預付制”約束醫療服務提供者的機構，也在支付制度的基礎上增加了服務量或者績效指標的約束，于是成為結構性合約。例如：捷克醫療保險在1997年下半年開始的對?？崎T診的支付類似總額預付，合約規定服務提供方要想獲得足額支付，總體績效不低于上年同期的70%[11]。在美國“老年保險和醫療救助服務中心（CMS）”的“以診斷相關組為基礎的預付款制度（DRGs-PPS）”中，除了DRGs的權重和費率以外，還考慮醫院所在地區的經濟水平（以平均工資率代表）、醫院的性質（是否是教學醫院及是否是貧民醫院）、病例類型（是否是特殊病例，Outlier）等因素[12]。2003年以來，CMS推行醫療服務績效激勵計劃，對與主動提供醫療服務質量數據并且達到質量標準的服務提供者給付績效獎金[13]。另一方面，幾年來，衛生服務領域的“公私合作”興起。在公私合作的模式下，公共機構向私立機構購買衛生服務向公眾提供。維系這種公私合作關系的是公共部門和私立機構之間簽訂的服務購買合同。尤其是中低收入國家，如印度、博茨瓦納、巴基斯坦和柬埔寨等都有相關的案例，其服務內容除了疾病診斷和治療以外，還包括計劃免疫、生殖健康等公共衛生內容[14-17]。正是由于現實世界中醫療服務購買合約的應用越來越廣泛，維系供需關系的作用越來越突出，衛生政策、衛生管理和衛生經濟等領域的研究者開始關注醫療服務購買合約的問題。甚至有學者主張，發展中國家政府規制能力較低，因而應該盡量通過合約來約束和激勵醫療服務提供者[18]。從目前掌握的文獻來看，國際上對于醫療服務購買合約的研究有以下幾個特點：（1）總體上看，醫療服務購買合約的研究與支付方式或政府規制的研究相比，數量少，研究深度和廣度也不如后兩者；（2）相當一部分所謂合約的研究其實是以博弈論或激勵理論分析支付制度的問題[7]，關注點并不在合約的結構；（3）在醫療服務購買合約的文獻中，相當一部分以理論分析為主，集中研究的問題是不同形式合約的激勵機制[19]；（4）近年來，出現了醫療服務購買合約的實證研究，其關注的問題包括不同合約形式的選擇[10]以及不同合約的交易費用[20]，但關于不同合約對醫療結果的影響，實證研究很少。

2.2國內的研究狀況

國內以醫療服務購買合約以及相關內容為主題的文獻近年來也開始出現，但到目前為止，積累的文獻為數不多。馬本江[21]提出建立“醫院和保險一體化”的模式，唐要家和王廣鳳[22]解決醫療問題的核心應當是建立醫生聲譽機制。而直接關注醫療服務購買合約的是呂國營[23]，將合約的形式按照支付制度分類，分析支付方和服務提供方在不同支付方式下財務風險的差異。

3衛生領域合約研究有待加強之處

第一，具體的購買合約選擇總是在一定的約束條件下進行的。排除了具體的約束條件，可能可以抽象出所謂的“最優合約”；然而，真實世界中“最優合約”并沒有把“非優合約”完全替代掉，這是因為現實世界中存在各種各樣的約束條件。恰恰是因為不同時間、不同地點、不同狀況下約束條件不同，才會出現多種多樣的合約形式。這正是政策研究中所謂的“背景相關問題”。為了把醫療服務購買合約的研究推向深入，同時更好地指導實踐，有必要在過去抽象研究的基礎上，加入具體環境下的約束條件進行更為細致的研究。

第二，需要著眼于合約的結構。合約研究除了關注支付方式以外，必須關注合約中的其他條款，因為這些條款與支付方式交互作用，同時還是該合約所處環境的具體反映。服務提供者的行為并非單受支付的影響，其行為是合約中包括支付在內所有條款綜合作用的效果。

第三，目前關于不同醫療服務購買合約的實證研究不多。在這個領域中，國外為數不多的實證研究在合約的選擇和合約的交易費用上有所探索，但對于不同合約對服務結果的分析卻是鮮見的。而國內在這個領域的實證研究更是尚未發現，推進醫療服務購買合約的實證研究是很有必要的。中國衛生改革受到全社會的廣泛關注，許多有條件的地區均努力進行各種改革方案的探索，包括改革醫療服務購買合約的試點工作，這為醫療服務購買合約的實證研究提供了很好的機會。合約作為約束交易雙方行為的一種方式，有“權威”卻較“規制”靈活，講求“激勵”卻又較“支付”嚴謹?？梢灶A期，在醫藥衛生體制改革的進程中，以平衡醫療服務提供方和醫療服務購買方的利益、規范醫療市場為基點的合約管理，將會被越來越多地引入醫療管理領域，關于醫療服務購買合約的規范性和實踐性研究也將逐漸成為研究的熱點。