醫療管理中對住院病患的評估

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現代整體論是20世紀以來科學、技術、文化和社會發展新的思維方式。整體醫療是在醫學整體論啟發下和生物—心理—社會醫學模式指導下產生的新的醫療思想、新的醫療觀念，是系統思想和整體論在醫療工作中的體現[1]。解放軍第181醫院（以下簡稱181醫院）順應當代醫學發展進程中出現的整體化趨勢，重新思考與定位醫療服務的模式與功能，經過長達10余年探索與實踐，提出并推行了整體醫療管理模式。住院患者量化評估作為整體醫療管理模式的重要組成部分，貫徹了“以患者為中心”的理念，使醫務人員樹立整體觀念，從生理、心理、社會、營養和認知等各方面對患者實施多元化、多層次的治療。住院患者量化評估在部分科室試行后，經調整完善，于2010年在全院所有科室正式實施。為了解評估實施的具體情況，我們對住院患者病案進行了抽樣調查，現報告如下。

1對象和方法

1.1研究對象

對181醫院7個臨床科室2011年1月～2011年6月間入院的住院患者病案進行簡單隨機抽樣，共863例。男性492例（57%），女性371例（43%），年齡18～91歲，平均（46.83±16.31）歲。

1.2研究方法

在住院首次詢問病史時收集各項信息，平時查房進行補充和修正，對符合評估條件（年齡達到18周歲，意識正常，能正確表達）的患者在入院三天內完成心理狀況評估、社會支持評估、營養狀況評估、疾病認知評估，在此基礎上由臨床醫師使用《臨床整體評估表》，結合軀體疾病評估進行綜合分析，做出整體評估結論。部分評估項目于出院前進行復評。

1.3研究內容

（1）軀體疾病評估。按現行的疾病診斷標準和醫療護理技術操作常規對軀體主要疾病、次要疾病作病因診斷、病理診斷、病理生理診斷。（2）心理狀況評估。采用中文健康問卷（CHQ12），初步了解住院患者心理健康狀況，總分為12分?！?分為有心理疾病，需使用SCL-90癥狀自評量表繼續測定，請心理科會診并做心理干預。（3）社會支持評估:采用肖水源編制的社會支持評定量表(SSRS)，對患者進行社會支持系統評估。分數越高，社會支持度越高，對社會支持不佳的患者予以重視，并由醫院專設的患者資源部參與協調和干預。（4）營養狀況評估:使用簡易營養評價精法(MNA-SF)，對患者進行營養狀況評估。對營養不良者，須與營養科醫師會診，查找原因，制定營養支持方案。（5）疾病認知評估:采用本院自行設計的疾病認知簡易問卷，評估患者對本次住院所患疾病、患病原因、治療原則、預防措施認知度及對本次住院診療的重視程度。

1.4統計學處理本研究數據采用SPSS16.0軟件進行統計學處理。

2結果

2.1軀體疾病評估本次抽樣側重內科科室，多數患者疾病構成復雜，見表1。

2.2心理狀況評估863例住院患者心理異常比例達36.8%，腫瘤科50.3%，神經科47.5%，腎臟科42.1%。

2.3社會支持評估863例住院患者社會支持評分不佳者占28.5%，腫瘤科、腎臟科和老年科社會支持不佳比例較高，分別為47.2%、39.7%、36.3%。

2.4營養狀況評估各科住院患者營養不良發生率差異較大。863例住院患者中，理想體重者52.7%，腎臟科、神經科超重率較高，分別為37%和31.4%。

2.5疾病認知評估863例住院患者中，疾病認知良好、一般、較差的比例分別為20.6%、53.5%、25.9%。

3討論

后醫學時代，致病因素由理化、生物因素為主向行為、社會、環境因素為主轉變，疾病類型也由傳染性、營養不良性疾病為主向慢性退行性疾病為主轉變。本次住院患者評估抽樣調查主要側重于慢性病較多的內科系統。從初步結果看，患者軀體疾病并發癥多，多數在3種疾病以上，而且構成較復雜。解決這些問題往往需要多學科會診合作，以及要求臨床醫師具有多學科的基本知識。

3.1住院患者心理異常發生率較高，良好的社會支持有利于身心健康在經過心理評估的初步篩選后，心理異常者還需要繼續使用SCL-90癥狀自評量表繼續測定，結果患者均存在不同程度的心理疾病癥狀，抑郁、焦慮發生率較高，軀體化、恐懼和精神病性因子發生率高于正常人群。既往研究顯示綜合醫院住院患者心理狀況受軀體、社會、人格等多因素的影響，家庭和社會對患者的心理支持也是非常重要的。社會支持對患者戰勝疾病起相當重要的作用，可以緩解患者精神上和經濟上的壓力，如果診療過程中不注意對患者社會支持狀況的評估，往往導致醫療服務事倍功半的后果。因此，應幫助患者優化社會支持網絡，鼓勵他們主動利用社會支持網絡，而醫務人員也應成為社會支持系統的重要組成部分。經過心理指導及多方面協調，于出院前對原評估結果異?；颊哌M行復評，心理異常及社會支持不佳比例分別下降了37.6%和40.3%。

3.2制定營養支持方案，促進患者康復及改善預后在對患者的營養狀況評估中，各科住院患者營養不良發生率差異較大，部分病種患者營養異常比例較高，包括營養不良和營養過剩(超重和肥胖)。腎臟科因很多腎炎和腎移植術后患者使用激素等藥物，肥胖率比較高，同時，尿毒癥患者和腎病綜合征大量蛋白尿患者又容易出現營養不良[2]，腎臟科患者營養兩極分化嚴重。神經科患者由于存在意識障礙、精神障礙、神經源性嘔吐、神經源性球麻痹、神經源性呼吸衰竭及嚴重并發癥，可影響營養代謝功能，因此營養障礙問題很普遍[3]。腫瘤科營養不良比例較高，其他科的患者雖然營養不良和營養過剩與普通人群差別不大，但進行適當的干預治療對疾病康復具有重要意義。

3.3提高患者的疾病認知水平以利于患者的康復和生活質量的提高對于大部分慢性疾病患者，提高其對疾病的認知程度可更好地配合治療，有利于疾病的治療和控制[4]。對于慢性腎臟病的患者，良好的醫患合作有利于控制病情發展，美國腎臟病基金會實施的“腎臟病早期教育計劃KEEP2.0”，取得了顯著效果[5]。醫院通過制定健康教育處方，針對患者及患者家屬的不同需求開展健康宣教，使其疾病認知水平在入院期間有了普遍提高。出院前復評結果顯示，疾病認知良好的比例上升至43.9%，但仍有10.6%的患者疾病認知水平較差，其中很多屬于不方便將病情告知患者的情況，例如，有些心理承受能力差的惡性腫瘤患者。