公立醫院醫療改革論文

導語：公立醫院醫療改革論文一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：黨的報告指出，我國社會的主要矛盾已經發生了改變，主要矛盾中的不平衡不充分的發展，不僅表現在地域上，也表現在社會發展的方方面面，就醫療衛生領域而言，主要原因是醫療服務供給的不足，要解決這一矛盾，就要進行深化醫療服務改革，公立醫院作為我國醫療服務體系的主體，不僅是我國醫療深化改革的主戰場，更承擔著人民群眾對健康需求的責任。因此，全面深化西藏公立醫院改革，是實現西藏決勝全面建成小康社會的重要保障，是實現經濟社會與人民健康共同發展、建設社會主義現代化的重要戰略。

關鍵詞：改革；公立醫院；財政補償

黨的報告指出，我國社會的主要矛盾已經改變為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾。從醫療衛生方面看，要解決我國社會的主要矛盾，滿足人民日益增長的美好生活需要，就要轉變醫療理念，以“治病為主”的傳統醫療理念轉變為“以人民健康為主”，深化醫療改革，從醫療服務改革發力，而公立醫院改革為醫療服務體系改革的主體，是推進健康西藏建設，決勝全面建成小康社會和實現社會主義現代化的重要健康保障，是實現經濟社會與人民健康共同發展的重要戰略。

一、公立醫院財政補償機制改革研究背景

（一）公立醫院財政補償機制改革的意義。黨的報告指出，我國社會的主要矛盾已經發生了改變，主要矛盾中的不平衡不充分的發展，不僅表現在地域上，也表現在社會發展的方方面面，就醫療衛生領域而言，主要是醫療服務供給的不足與人民日益增長的健康需求的矛盾，要解決這一矛盾，深化公立醫院改革勢在必行，切實解決人民群眾“看病難、看病貴、看不起病”的民生實際困難，同時，也要注重解決醫療服務主體的切實困難。公立醫院作為我國醫療服務體系的主體，不僅是我國醫療深化改革的主戰場，更承擔著人民群眾對健康需求的責任，是人民群眾的迫切健康希望，是推進醫療服務體系向更高質量和效益、更適應社會發展需要、更符合人民群眾意愿的層次發展。實現醫療服務理念和服務管理的現代化，從多維視角下，長久發展角度下保障人民群眾的衛生健康，增強人民群眾的安全感、獲得感和幸福感。（二）公立醫院改革的發展歷程。1959年西藏進行民主改革以來，百萬農奴翻身做了主人，西藏人民從經濟、政治、教育、醫療衛生等領域享有公民基本權利。民主改革前農奴生病無法得到醫治，沒有看病的自由，民主改革后，醫療衛生供給發生了性質改變，從只為貴族提供醫療服務到西藏人民都享有醫療服務的權利。1978—1980年改革開放后，醫療衛生進行了第一次改革，為適應經濟快速發展的形勢，運用經濟手段管理衛生事業。隨后，允許個體醫生開業行醫，打破了國營醫療服務在醫療衛生領域一統天下的局面，公有制經濟和非公有制經濟共同發展。1985年，衛生部提出“必須進行改革，放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發展衛生事業的路子，把衛生工作搞好”①。1992年，衛生事業進入市場化階段，主要轉變為，依靠鄉鎮企業的力量支援衛生院的建設，在不影響醫療工作的情況下，農村衛生院及多于工作人員可以興辦工廠，以自身促發展，增強經濟實力，即“以工助醫”、“以副補主”。2000年，國務院公布了《關于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見》。加快促進醫療機構的市場化，“鼓勵各類醫療機構合作、合并”，“共建醫療服務集團、盈利性醫療機構”，“醫療服務價格放開，依法自主經營，照章納稅”等條目。2005年，市場化醫改問題凸顯，中國醫改再次引起關注。2009年，國務院出臺最新醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年），重點提出五項改革①。2012—2015年，國務院出臺了一系列醫改政策，例如公立醫院改革，提出全面取消藥品加成破除“以藥補醫”的醫療體制，從縣級公立醫院綜合改革到加快推動公立醫院改革步伐再到全面深化公立醫院改革。2015年，《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，繼續城市公立醫院深化改革，建立了公立醫院運行機制、強化醫保支付和監控等政策。2017年，實現了全國所有公立醫院取消藥品加成，收費渠道由以前的服務收費、藥品收入和政府投入三個渠道，改為政府投入和服務收費兩個渠道，同時進一步深化改革，采取積極的財政補償機制，促進醫院良性發展。2018年，國家衛計委《關于鞏固破除以藥補醫成果持續深化公立醫院綜合改革的通知》提出，財政向縣級醫院傾斜。

二、公立醫院與財政補償機制之間的關系

（一）公立醫院改革與財政補償機制之間的關系。改革前，公立醫院收入包括服務收費、藥品收入和政府投入三部分，而藥品收入中主要為藥品加成收入，也是醫院收入的重要來源，改革后，公立醫院收入變成服務收費和政府投入兩部分，取消了藥品加成收入（中醫藥飲片除外）這一項，這就為公立醫院的運行帶來了很大壓力，公立醫院既要堅守公益性，又要維持各項開支，如何在不依靠藥品加成收入，讓公立醫院更好發展運行，是公立醫院亟待解決的問題。優化醫療服務，完善醫療服務體系，適當提升醫療服務價格不足以彌補目前公立醫院所面臨的資金鏈斷缺問題，公立醫院改革后的運行維持，很大一部分只能由財政補償機制所填補。因此，財政補償機制是公立醫院改革好壞的保障，是資金投入的基礎，公立醫院的成功改革是財政補償機制的效益實現。公立醫院公益性是財政補償機制的價值體現，財政補償機制是公立醫院改革堅強的財力后盾。（二）公共財政直接補償公立醫院的必要性和重要性。公共財政直接補償公立醫院的必要性和重要性從以下三方面考慮：第一，由公共財政的性質決定的，公立醫院提供的服務具有公益性，符合公共財政的本質。第二，從社會效益方面來講，公立醫院的改革是利國利民的好事，是社會公平性的體現，保障了人民生活群眾的福利水平，尤其在重大自然災害和重大公共事件的處理上，政府職責主要是通過公立醫院進行體現。例如2003年的非典事件，政府第一時間控制藥品市場，免費發放預防藥物。第三，制度設計上的必要性，從供給角度來說，醫院沒有選擇病人的特性，對醫院而言，只有病人，高低貴賤之分，因此，醫院具有公平性，醫生在看病時，不會有選擇病人的特殊性，并且及時給予病患治療方案或建議，所提供的醫療服務是普遍的，具有可及性；從社會醫療保險需求方的角度而言，病患與選擇醫院和醫生的權利，社會醫療保險能提高病患的支付能力，但對其相對醫院來說不具有公平性和可及性，綜上，公共財政只有直接補償公立醫院才能充分發揮出公共財政的效力，提高民眾福祉，作出社會貢獻。

三、公立醫院發展現狀及財政補償機制改革帶來的成效

公立醫院是我國醫療服務體系最重要的組成部分。推進醫療服務改革、提升醫療服務水平和效發展論壇2019.3率，是緩解群眾“看病難、看病貴”問題的關鍵環節，也是新醫改中的重點。目前，西藏實施公立醫院改革后，積極的財政補償政策在實際運用中取得了顯著的成效。（一）西藏公立醫院發展的現狀。黨的十八大以來，我區按照中央提出的一系列醫療改革的政策，進行了公立醫院的全面深化改革，重點是各級各類公立醫院的綜合改革。2017年，我區已基本建立現代醫院管理制度，構建布局合理、分工協作的醫療服務體系和分級診療就醫新格局。在2018年公布的推進醫改排行中，我區的公立醫院綜合改革從全國第31名躍升到第18名，公立醫院的深化改革為西藏精準扶貧也做出了突出貢獻。2108年，全區通過健康扶貧脫貧達到38977人，拉薩市被國務院確定為2016年公立醫院綜合改革成效較為明顯的試點城市；日喀則市被確定為2017年度公立醫院綜合改革真抓實干成效明顯地方；已建成4個自治區級縣級公立醫院綜合改革示范縣①。從醫院醫療設施數量上看醫院深化改革的變化，全區醫院從1959年的11個增加到2017年的152個；全區的醫院床位由1959年的480張增加到2017年的11854張；全區醫療衛生專業技術人員總數從1959年的791人增加到2017年的16503人（如精醫療器材CT掃描、B超、核磁等先進的醫療設備在西藏普遍采用，這都離不開中央、自治區政府的大力支持和財政投入。從圖1看出，民主改革以來，醫院的數目增長沒有太大變化，但醫院床位數和專業技術人員數量呈快速增長趨勢，由此可見，醫院的規模發展變化較大，主體功能逐漸完善。（二）公立醫院財政補償機制改革取得的成效。1.減少醫院經濟負擔和財務風險，促進醫院正常運營和發展。公立醫院實施改革后，對藥品價格進行了嚴格管控和調整，最具影響力的便是取消藥品加成，公立醫院改革前，藥品加成是醫院的重要收入來源。公立醫院改革后，由于公立醫院的公益性，有時會承擔一些社會突發性公共衛生事件等治療成本，而醫院與醫療保險機構都是實行后付制的結算方式，因此會導致醫院短期內面臨資金鏈斷缺的風險。積極的財政補償政策改變了公立醫院取消藥品加成后的被動局面，使公立醫院變被動為主動?，F階段，我區財政對三級醫院補助40%，二級醫院補助50%。2016年財政用于醫療衛生的支出699706萬元,2017年財政用于醫療衛生的支出937958萬元。2.積極的財政補償機制，有利于調動醫務人員工作積極性。我們要認真貫徹落實提到的“兩個允許”精神②。通過積極的財政補償機制，建立起符合西藏醫療行業特點的薪酬制度。現階段，我區公立醫院編制內人員工資的86%左右由財政補償承擔，在全國這一比重已很高了，高收入、高獎勵使醫務工作者勞有所值，充分調動醫務人員的工作積極性。3.提高了政府公信力。政府通過積極的財政手段，減少取消醫療服務藥品收入所帶來的負面影響，使人民群眾不僅沒有受到治療價格的上漲，反而得到了更好的醫療服務，享受到公立醫院改革帶來的藥價下降的實惠，人民群眾對政府的服務功能、反應能力、職能效率有了更高的評價，更可信的依賴。

四、存在的問題

我區公立醫院改革目前僅將取消藥品加成作為主要改革措施，沒有從醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動的角度整體設計改革方案，管理體制、藥品流通體制、財政補償機制監管等方面缺乏實質性、突破性的改革措施。（一）“軟硬實力”發展不均衡，醫療服務改革受限。醫療服務改革旨在提高醫療服務水平，讓人民群眾花的物有所值，從而產生獲得感。就西藏實際區情出發，財政補助流向在完善基礎設施建設、醫療設備購買、民生保障、體制機制完善等方面有了突出貢獻，但還存在醫務工作者“軟實力”水平提高方面的缺失，例如從患者角度，公立醫院的醫療水平并不是絕對權威性的代表，自治區人民醫院與阜康醫院有可替代性。從公立醫院的角度，并沒有高度重視醫務工作者的醫療技術水平，醫療人才隊伍建設不成熟，人才流失現象嚴重，難以形成有效的效益鏈機制。（二）藥品流通體制改革沒有同步推進。藥品加成取消后，藥企與醫院和醫生之間的利益聯系并沒有切斷。由于藥價本身虛高，醫院購進藥品時，在同等藥效下更愿意購進包裝貴的藥，從而賺取差價，醫生開藥時依然會開大處方和高價藥，藥物不合理使用和濫用現象嚴重。藥品加成的取消，不僅沒有突出公立醫院改革的良性循環，反而從另一方面暴露出醫院為盈利，購買昂貴耗材，或者大病小病先檢查的丑行，“以檢查補醫”、“以耗材補醫”等新問題不斷出現。（三）財政補償內控機制不健全。財政補償支付方式較為單一，補償對象范圍控制在自治區級、地（市）大型醫療服務。對補償對象的考量不全面，缺乏量化性指標的考核。傳統的公立醫院醫療補償機制以定向補助和定額補助兩種方式為主，補償方式的固定性容易造成公立醫院獲取財政補償的壟斷性，從而造成公立醫院發展不均衡。同時，城鄉醫療機構補助差異大，西藏在財政醫療補償機制中，重點側重于對自治區級、地（市）級公立醫院的財政補償，對縣級、基層醫療機構的補助沒有明顯增加，根據就近原則，首先接觸到農村居民看病的基層醫療機構服務能力低下，農村居民看病難、看病貴現象依然存在且更加突出。

五、全面深化公立醫院財政補償機制改革建議

報告中提出，人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志，通過全面深化公立醫院財政補償機制的改革，增強政府公信力和執行力，充分發揮公立醫院的公益性，讓人民切實感受到新醫改帶來的民生保障水平的提升。（一）完善財政補償機制，著力提升醫療衛生服務能力。第一，全面深化醫改，推進公立醫院綜合改革，建議做好分級診療、臨床路徑管理、家庭醫生簽約、地就醫結算、取消藥品加成等重點領域改革，建立以公益性為導向的醫療服務考核評價體系，健全社會辦醫政策機制。第二，完善對重大病的財政補償機制。因地域、氣候、環境等造成的地方性重大病、農牧區普遍存在風險的疾病要重點關注，避免因病致貧的返貧。不同地區根據自身財政狀況，對補助標準可自行調節，同時做好資金使用監管，建立相應的監管機制、補助標準機制、補助范圍等，從確認范圍、病情情節、家庭承受程度、補助標準、資金使用監管等形成配套體系。第三，提升醫療防災減災應急能力。醫療防災減災應急能力是對醫院綜合素質的考量，從領導決策、藥物儲備、醫師力量、醫療水平、救援方式等各方面的綜合協調。醫療防災減災應急能力是政府通過醫院實行公益性的體現，減少社會負面效應，控西藏發展論壇2019.3制社會局勢。從決策系統、物資儲備機制、救援多維方式都需要財政資金的支持，尤其是物資儲備機制是長期性工作，加大財政補償機制，是提升醫療防災減災應急的資金保障。（二）建立過渡財政補償機制，減緩取消藥品加成的消極影響。公立醫院改革后，藥品加成的取消對醫院收入和醫療資金鏈的連接造成了很大沖擊影響，為了減緩取消藥品加成的消極影響，建立過渡性財政補償機制。首先，理順醫療服務價格，降低大型醫用設備檢查治療價格，合理調整提升體現醫務人員技術勞動價值的醫療服務價格；其次，逐步建立以成本和收入結構變化為基礎、體現公立醫院公益性和醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格動態調整機制；最后，堅持“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，通過降低藥品耗材費用和加強成本控制，留出空間用于調整醫療服務價格。（三）加強績效評價和財政監督，增加公立醫院改革效益。傳統的財政補償機制缺乏科學合理性，從政府對公立醫院財政補償支出的監督和醫療服務的財政補償支出兩方面考慮。對于政府財政補償支出而言,建議整合衛生專項資金，優化財政資金支出結構，建立結果為導向的衛生投入機制，制定嚴格的標準,打破單一的補償方式,一定程度上向基層醫療機構傾斜提供一定的補償。對于醫療服務的財政補償監督而言,醫療服務的財政補償支出建議建立一定的量化考核指標（量化考核標準設立以醫療服務維護公益性效力為根本），建立財政補償評估制度,若當年的醫療服務財政補償支出達到量化考核的標準，下一年將足額發放，若沒有達到量化考核的標準，將酌情適當減少發放額度，從而提升醫療服務財政補償機制效率。（四）以積極的財政補償機制，完善醫療人才隊伍建設。第一，加強人才引進，提供智力支撐。加大對高端專業人才引進力度，引進的高端人才按有關規定應享受特殊生活補貼、工資、社會保險、住房優惠、子女教育等相關待遇，建議根據畢業院校、從業經歷年限、技術水平等不同方面相應給予固定數額的配套補償。在人才引進中，重點側重偏遠地區及基層醫療機構的人才引進，基層醫療服務的人才缺乏、流失等問題嚴重，給基層醫療服務改革帶來了一定困難，醫療服務水平低，達不到醫療服務改革硬性條件，使醫療改革不能均衡推進，同時，由于縣級自身財政能力有限，資金缺口較大等原因無法從縣級財政層面內部消化。第二，從自治區、市級財政決策中應統籌考慮，建議根據對縣人才需要缺口，周邊縣、鄉、村輻射效力衡量，重要交通要道縣、具有一定良好醫療服務基礎的縣等綜合因素的考量，通過政府定時定額撥付的方式扶持一批縣優先發展。第三，加大人才培養，提升醫療服務水平。人才緊缺一直是西藏各行業領域普遍存在的問題，對于醫療領域，不管是在條件好的醫療服務，還是條件差的醫療服務都存在人才緊缺的問題，我區現在為緩解人才緊缺問題，主要解決方式是通過人才引進和“組團式”援藏來緩解，但對彌補醫療人才缺乏這個大缺口，人才引進和“組團式”援藏存在引進成本高和效力短暫的問題，因此，應有“輸血式”改為“造血式”，人才培養才是解決人才短缺的根本。為更好的培養人才，建議一方面建立積極有效的激勵機制，設立醫療研究基金，支持醫療服務重點學科發展，各級財政按比例配套專項資金用于醫療服務重點學科的發展。另一方面，建議撥付專項資金，加強醫務人員對外交流學習機會，提升自身專業能力，激發醫務工作者在醫療過程中的積極性，學習研究該領域的最新、權威醫療技術，在重大病例中能有獨當一面之力，以實力征服患者，使群眾享受到更好的醫療服務。

參考文獻：

[1]范仲文.我國醫療體制改革評析[J].求實,2004-04.

[2]楊小娟.西藏公立醫院綜合改革成效顯著[N].西藏日報,2019-01-22.

[3]徐伍達.西藏農牧業供給側結構性改革研究[J].西藏研究,2018(05):71-83.

[4]孫春蘭.扎實推進醫改政策落實地見效讓人民群眾有更多健康獲得感[N].新華網,2018-10-18.

［5］西藏自治區統計局.國家統計局西藏調查總隊.統計年鑒（2018）[R].北京：中國統計出版社，2018.

作者:李雅娟 單位:西藏自治區社會科學院