醫療制度運行方式研究與考核

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新型農村合作醫療制度（以下簡稱新農合）的住院和門診大病醫療費用政策補償達到71.00%，實際補償為55.80%，門診醫療費用政策補償63.89%，實際補償為51.31%，這是上海市嘉定區新農合2010年運行效果。

1上海市嘉定區新農合實施方法

嘉定區的新農合在長期研究和實踐中始終堅持貫徹“保大病”為原則，在新農合資金容量逐步擴大的基礎上，謹慎地將基本醫療服務延伸到各級醫療機構的門診服務，探索出“保兩頭，放中間”的新農合運行基本模式[1]。簡潔一點講，一頭重點保住院和門診大病醫療費用，解決因病致貧；另一頭逐步擴大和提高保門診診醫費用，解決?；痉?，擴大覆蓋面，同時提出個人也必須分擔一定醫療費用的基本運行模式。嘉定區新農合制度簡潔、明了、可行并有效。主要表現為住院和門診大病補償；1~1600元以下補償50%（1600元以下是上海市城鎮職工醫療保險制度個人自付部分），1600元以上，60歲以下參合人員的住院和門診大病補償70%，60歲以上補償80%，封頂為6萬元，是當地農村居民上年度可支配收入的6倍。到年底對病人自付1萬元以上醫療費用者，1萬~2萬元救助80%，2萬元以上救助90%，上不封頂[2]。在初步實現住院和門診大病醫療費用政策補償達到70%以上的基礎上，剩余的資金集中從下而上地解決門診基本醫療費用。即醫療機構層級越低補償的比例越高。門診醫療費用補償的比例設置為村衛生室補償80%，鄉鎮衛生院補償70%，區級醫療補償60%，市級醫院補償50%。具體運行為，門診補償分成3段：第一段為基本醫療費用補償段，按政策對各級醫療機構補償的比例實際補償到600元；第二段為個人自付600元；第三段為高額醫療費用補償段，即在個人自付超過600元后，繼續按政策補償比例繼續補償，直至封頂1萬元以上。嘉定區新農合不設起付線[2]。新農合的補償范圍與上海市城鎮職工基本醫療保險制度一致，便于農民理解和接受，也便于新農合管理人員操作。但是，如果病人在治療中使用了超出以上范圍的項目、醫療材料和藥品不給予任何補償。嘉定區新農合制度的定點醫療機構是以新農合選擇定點醫療機構與個人選擇醫院相結合。由于嘉定區城市化進程非?？?，人居分離現象非常嚴重，如果嚴格設定病人在某個區域內一定要逐級轉診的話，給病人就醫帶來非常大的困難。為此，新農合制度設定參合人員在區縣內，可以任意選擇不同層次的公立醫療機構就醫。如果病情加劇，病人可以自行選擇區外上海市任何一家三級公立醫院就醫。如果病人選擇區外二級及二級以下醫院，或者市外任何醫院不給予任何補償。外出打工參合人員在年初辦理參保時，與經辦機構辦理登記外出打工城市醫院就醫的手續，就醫后準予報銷。

2效果與分析

嘉定區新農合的“保兩頭、放中間”運行模式的成效早在2008年就達到了國家2011年新農合政策范圍內的住院費用報銷比例提高到70.00%左右的目標。2009年住院和門診大病醫療費用政策補償比例達到70.76%，實際補償為58.00%，門診醫療費用政策補償達到63.40%，實際補償為51.60%。2010年住院和門診大病醫療費用政策補償達到了71.00%，實際補償為55.80%，門診補償達到了63.89%，實際補償為51.31%。2009年對一所區級綜合醫院參加上海市3種主要社會醫療保障制度的尿毒癥病人進行了醫療費用補償情況的調查，發現嘉定區新農合實際補償比與上海市城鎮職工基本醫療保險制度實際補償比基本接近。但上海市小城鎮職工醫療保險制度的實際補償比與新農合實際補償比相比，上海市小城鎮職工醫療保險制度要差10%左右[3]。另外，2008、2009和2010年資料顯示，在區民政局和區紅十字會的共同救助下，參加新農合的低收入尿毒癥病人（人均年收入低于5600元以下）中沒有病人需要新農合給予醫療救助?？梢娫撃Ｊ皆诒Ｕ喜∪说淖≡号c門診大病醫療費用上已發揮了積極作用，最大程度地緩解和初步解決了因病致貧問題?！氨深^、放中間”運行模式對病人就醫流向也起到了合理的調節作用。對2009和2010年門診病人流向分析顯示：2009年在社區衛生服務機構門診就診的病人比例達到了58.40%，區級醫院為36.20%，市級醫院為5.30%；2010年社區衛生服務機構為68.37%，區級醫院達到了25.78%，市級醫院為5.86%。2009年住院病人分流情況：社區衛生服務機構為8.20%，區級醫院往為73.10%，市級醫院為18.70%；2010年分別為7.30%、69.90%和22.80%。社區衛生服務機構住院病人減少的主要原因是上海市在社區衛生服務綜合改革中提出將社區衛生服務中心的床位實行分類管理，一般床位轉為護理和康復床位為主，這樣導致了嘉定區原本可以在社區衛生服務中心住院治療的病人大部分流入了區級醫院接受住院治療。

3討論與建議

3.1保障目標明確，保障力度到位嘉定區新農合“保兩頭、放中間”的基本運行模式實踐證明，一種社會基本醫療保險制度在任何時期，不管其籌集的基金總量有多少，保障的對象是誰，如果不突出其保障重點，什么都想保，其結果是不能很好地在第一保障層面上解決基本問題，往往需要通過二次補償，或者通過其他社會醫療救助來緩解和解決因病致貧問題，這是制度不成熟和不完善表現，而且二次補償增添了工作程序，增加了工作量，更給本來困難的病人帶來了不少麻煩。另外，如果社會醫療保險保障的重點和目的不明了，解決不了老百姓最迫切最希望解決的問題，必然造成老百姓對制度的不滿意，政府對制度的不滿意。如果制度什么都想保，因此，造成資金不足，其結果是醫療保險拖欠和減少了原本應該支付給醫院的資金，或者與醫院平攤超支部分，更是給制度帶來很大的社會負面影響。嘉定區新農合2010年籌集的人均資金在上海市9個區縣新農合籌集的資金排名第7位，但是在全市各區縣的新農合制度住院和門診大病以及門診政策補償和實際補償的水平和保障的力度方面領先，僅住院和門診大病兩項常規制度性補償比就遠高于上海市2010年門診、住院和二次補助合計占總費用49.5%的水平[4]。嘉定區新農合住院、門診大病和門診醫療費用補償結果充分證明“保兩頭、放中間”的運行模式保障目標明確，保障力度到位，具有可操作性、可行性。

3.2保障的重點突出，資金利用率高不論是什么類型的社會基本醫療保險制度，最根本和最關鍵的是如何將有限的基金發揮最大的社會效益和經濟效益，提供最高的醫療保障水平，達到最廣泛的社會接受程度。嘉定區新農合“保兩頭、放中間”的運行模式是最適宜的基本運行模式。它適合不同時期的社會經濟發展水平，適合擁有不同數量基金的社會基本醫療保險，適合社會醫療保險管理不同層面的操作。目前，社會熱議著各種社會基本醫療保險制度的支付方式，如實行資金總額預付、按病種付費或按人頭支付等，這些只是支付方式的改革。但是，這些支付方式都必須建立在一個基本運行的模式上，沒有這樣一個基本運行模式為基礎，各種支付方式就會發生保障目標不清，保障水平低下，再多的支付方式有何意義？“保兩頭、放中間”是比較適應各種支付方式的基本運行模式，它是社會基本醫療保險制度的基礎，關鍵是它保障的重點突出，資金利用率高，解決參保人員最迫切最希望解決的問題，為政府分擔社會責任。

3.3社會基本醫療保險制度要設計科學、統籌兼顧醫療保障制度在設計時須很好地考慮住院與門診之間的保障水平、保障重點，以及它們之間的平衡銜接。門診基本醫療費用保障段補償比例要高于住院和門診大病醫療費用；住院1.00~1600.00元以下補償為50.00%，村衛生室、社區衛生服務中心和區縣醫院的門診補償為80.00%、70.00%和60.00%。這樣可以鼓勵病人充分利用基層三級醫療衛生機構的門診服務，提高基層醫療衛生服務機構的基本衛生服務的利用率，也可以降低門診服務轉住院治療的情況發生。另外，由于門診基本醫療補償比較高，它在社區防治慢性病方面更能發揮積極作用。2007年嘉定區對參加新農合的高血壓病人在原來村衛生室醫療費用補償80.00%的基礎上，實行了6種基本藥物免費服藥的管理。這項高血壓免費服藥管理只是在原來醫療費用補償的基礎上每年只需增加21.20元，全年人均治療費用僅需106.00元[5]，就非常好地解決了一直困擾高血壓病人管理率和干預率低下的問題。2010年嘉定區參加新農合高血壓病人的規范化管理率和服藥依從率均達到了96.00%以上，治療率和控制率分別達到98.23%和99.22%。遠遠高于全國平均水平[6]。

3.4社會基本醫療保險制度設計要有所為，有所不為所有的社會基本醫療保險制度在實際管理中，受到社會各種因素的影響，都會感到基金量不足。新農合在其他社會基本醫療保險制度中籌集的資金是最少的，這種情況更為突出。因此，在制定政策中首先必須貫徹落實中央文件政策精神，保障住院和門診大病，在保障住院和門診大病醫療費用后，剩余的基金寧可從保障村衛生室和鄉鎮衛生院的門診服務起步，放棄縣級及縣以上的門診醫療保障。對村衛生室和鄉衛生院的門診服務設計比較適宜的補償比例，方便、快捷解決農民的基本門診需求。20世紀90年代嘉定區合作醫療在保障住院后，門診只保村衛生室，以后隨著合作醫療資金的逐步增加，再向上延伸保障層級。其次，門診補償比例不能太小，特別是最基層的醫療機構補償低，加上看病手續、補償手續和交通等，其成本加起來比新農合補償到的錢還要大，起不到任何保障作用，吸引不了病人，還不如到藥店自己買藥方便和便宜。第三，對保障范圍以外的服務項目和藥品和非定點醫療機構的服務一律不予報銷。要確保新農合有限的資金集中用于保障范圍內的服務，切實提高政策內的保障水平，實現新農合制度的主要功能。第四、在門診補償中間設計一個個人自付段，這要比設計一個起付線更科學。（1）由于自付醫療費用在后，一旦病人患病，不會拖，他們即刻就會去就醫，及時得到醫療服務，有效地降低小病拖，釀成大病情況發生；（2）由于在自付段后不是封頂，而是還有一個高額醫療費用保障段，可以滿足大多數人的門診基本服務需求；（3）由于資金有限，自付段可以防止病人過度利用醫療服務用。另外，中間的一段醫療費用個人與醫療保險制度實行風險分擔，有效地平衡了醫療保險資金；（4）參合人員由于考慮到有一個自負段，他不會輕易地將自己的資金額度給他人使用，造成其他人來享用新農合的資金。中間設計一個自負段有利于參保者參與社會基本醫療保險管理。

3.5社會基本醫療保險運行模式要便于管理操作“保兩頭、放中間”運行模式很好地解決了保什么和怎么保的問題。如果醫療保險一味要測算什么病可以保，什么病不可以保，沒有一批高層管理和科研人員進行深入實際的調查和復雜的設計是很難做到。“保兩頭、放中間”運行模式不管你患什么病，都是以病人的醫療費用來定。新農合管理人員無需進行各種繁雜的疾病分類等基本醫療知識的培訓，在為病人補償費用時只需輸入各種醫療費用數額，計算機通過已設定的電腦軟件，就可以快捷地為參合人員進行結報。另外，對參合人員來講也是非常公平和公正的，不論你患什么疾病，看病就可以得到合理的補償。對疾病來講不存在什么病可報，什么病不可報。對醫療保險來說沒有什么病是屬于保障范圍，什么病不屬于保障范圍。更主要的是，簡易的制度設計老百姓便于接受，管理人員便于操作，領導也容易理解。總之，一種社會基本醫療保險制度的設計光靠理想化的設想是不行的，它需要綜合考慮社會各種因素，相關的條件，群眾迫切需要解決的重點問題，更需要長期的科學研究和切合實際的管理實踐。嘉定區新農合“保兩頭、放中間”的基本運行模式經過了十幾年的磨練和完善，應該說是已初步形成了一種適宜于我國經濟社會發展的社會基本醫療保障制度運行的基本模式，具有推廣和參考意義。