醫療制度持續改善分析

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2003年以來，隨著新型農村合作醫療制度的不斷發展，在一定程度上解決了農民的醫療需求問題。我國是個農業大國，農民數量眾多，每年都有大量的農民因病致貧和返貧，廣大農村地區的醫療基礎非常薄弱。福利經濟學是一門研究如何增進社會福利的西方經濟學的分支，新型農村合作醫療制度是我國社會保障制度的重要子系統，對解決農民日益嚴重的看病難和看病貴問題以及維護社會穩定和促進農村經濟發展至關重要。因此，筆者試圖通過福利經濟學視角研究新型農村合作醫療的制度的持續發展問題，以增進農民的醫療福利，縮小城鄉醫療差距，在一定程度上實現我國醫療保障制度的公平性。

一、我國新型農村合作醫療制度的發展現狀

新型農村合作醫療制度（以下簡稱新農合），是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。截止2011年底，全國開展新農合的縣（市、區）共有2716個，參合人口達到8．33億，參合率為97．15%，人均籌資額為300元，當年基金支出1114億元，補償受益人次為8．46億。新農合制度體現了黨和政府重視農民的健康問題，加大的政府的資金投入力度，在一定程度上緩解了農民看病難和看病貴的問題。新農合制度徹底改變了傳統的農村合作醫療制度，改善了廣大農民的就醫環境，體現了國家的惠農政策以及逐漸開始重視農村居民的社會保障權利。但是由于歷史原因和國家衛生政策的傾斜性的影響，我國城鄉居民的醫療保障待遇差距仍然十分明顯，城鎮居民和職工的醫療保險在籌資水平和待遇水平方面要高于新農合，這是由我國長期以來的二元經濟體制造成的，在一定程度上損害了農村居民的醫療公平權。在倡導城鄉社會保障制度統籌發展的今天，國家應更加關心農民的就醫問題，切實保障農民的健康權利，逐步實現健康服務均等化和公民健康福利的公平化和最大化。

二、新農合制度的福利經濟學分析

從福利經濟學的發展歷史來看，其核心目標就是追求公民社會福利的最大化。俞衛（2010）認為我國的醫療保障制度應該以縮小城鄉醫療保障水平差距，實現公共衛生服務均等化（健康均等化）為主要目標。新農合制度是我國醫療保障制度的一個子系統，對改善農民的健康狀況、減小農民就醫時的經濟負擔、實現國民健康福利公平化至關重要。新農合制度體現了諸多福利經濟學思想。

（一）理論基礎

1．帕累托改進理論與新農合制度

帕累托改進是意大利著名經濟學家帕累托在1897年提出的著名的福利經濟學理論，其主要內容是指在某種經濟境況下，如果可以通過適當的制度安排或交換至少能提高一部分人的福利或滿足程度，而不會降低所有其他人的福利或滿足程度。2003年試點的新農合制度，提高了農村居民的就醫能力，在一定程度上改善了農民的醫療福利狀況，同時又沒有降低城鎮居民的醫療保障水平，那么可以認為，新農合制度體現了帕累托改進原則。由于任何一項政策都不可能是完美的，都存在著兩面性：即有人所得就會有人所失。基于此，福利經濟學家們又提出了“補償準則”，其中比較著名的是“卡爾多—希克斯補償準則”，即如果一個人的境況由于變革而變好，因而能夠補償另一個人的損失而且還有剩余，那么社會的整體福利就有所改進。因此，政府在公共財政有限的情況下，增加對新農合制度的資金補貼，用來改善廣大農民的健康福利，那么即使減少了城市居民的福利，但只要農民所增加的福利收益大于城市居民的福利損失，這種政策政府是可以考慮的。

2．福利分配理論與新農合制度

福利分配理論認為，窮人絕對收入增加會導致福利總量的增加；窮人福利的增加可以大于富人福利的減少，可以通過強制性措施（稅收）和自愿性捐贈兩種方式向窮人轉移收入，以實現社會公平。根據相關統計數據可知，2010年我國農村處于年收入1274元貧困線以下人口為2688萬人，還有許多農民徘徊在貧困線附近或略高一些，在如今農村居民消費品價格飛速上漲的情況下，許多農民僅能維持最基本的生活，一旦遇到疾病，會為經濟原因無法及時治療，嚴重影響的農民的健康。相關調查顯示，我國目前的基尼系數為0．458，超過國際公認的0．4的警戒線，進入了分配不公平區間。我國地區之間、城鄉之間的差距日益明顯。我國收入分配不平等狀況逐漸加深。如前所述，筆者認為，國家應當增加對新農合的資金補償力度，此外，公益機構和慈善組織也應該關注農民的健康問題，在力所能及的前提下，增加對農民醫療保障費用的捐贈，以提高農民的健康福利。

3．消費者剩余理論與新農合制度

消費者剩余理論是在西方邊際效用理論基礎上建立起來的。其主要內容是指消費者購買一定數量的商品所愿意支付的最高價格總額減去實際支付的價格總額之后的余額。新農合制度作為農民的一種醫療消費制度，也存在這消費者剩余的現象。

（二）國際經驗

“他山之石可以攻玉”。我國的新農合制度實施時間不長，雖然取得了不錯的成效，但是依然存在著諸多問題?？v觀世界各國的農村醫療保障制度，我們可以從中汲取好的方面來促進我國新農合制度的持續發展。筆者選取了瑞典、智利、和中國臺灣地區的醫療保障制度進行國際比較。

1．瑞典的醫療保障制度眾所周知，瑞典是世界上高福利國家的典型代表。其醫療保障制度較為完善，保障水平較高。醫療保障的對象是全體公民和在國外工作不足一年的具有瑞典國籍的人以及在瑞典工作的外國人。可以看出瑞典的城鄉醫療保障已經實現了統籌發展。投保人按規定繳納社會保險稅后，本人和家屬就可以享受醫療保險待遇，覆蓋范圍廣、保障水平較高，基本上實現了健康均等化和醫療福利的公平化。

2．智利的醫療保障制度智利實行的是雙重的醫療保險制度，即公共部門醫療保險和私人部門醫療保險并存的雙軌制的“智利模式”。這種模式的好處是在醫療保險中引入了市場化機制，拓寬了醫療保險基金的籌資渠道和方式，盡可能使醫療保障制度覆蓋全體國民，讓全體國民公平的享有醫療方面的福利。

3．臺灣地區的醫療保障制度。臺灣在1994年頒布《全民健康保險法》，之后對《全民健康保險法》進行修改，在1997年又頒布了《修正全民健康保險法》將全體臺灣公民納入醫療保障體系，城鄉居民無差別的公平享有醫療保障權，體現了保險原則中的大數法則和風險共擔機制，這一點上值得我們大陸借鑒。

三、促進我國新農合制度持續改進的建議

（一）變自愿保險為強制性保險，使新農合做到全覆蓋新農合制度是我國農村醫療衛生改革的一個重要組成部分，其運行效率和成果關系到整個農村醫療保障制度發展的大局，因此，必須重視妥善設計和運行新農合制度。筆者認為，應該促進新型農村合作醫療向社會醫療保險轉變，只有這樣才能讓每位農民都等享受到新農合所帶來的醫療福利。當前，我國的新農合制度是“農民醫療互助共濟制度”農民本著自愿繳費和參與的原則，政府不得強制農民參合和繳費。在這種自愿原則的引導下，不可避免的會產生“逆向選擇”，即容易患病的群體愿意參加，患病風險比較小的群體往往不愿意參加，這會減少新農合資金的籌集，難以保證制度的持續順利運行。且推行強制性繳費，也不會增加農民的經濟負擔。對于少數生活困難繳不起費的農民，可采取免繳制度，當然要進行嚴格的審查。

（二）優化鄉村衛生資源配置，提高醫療服務水平目前，我國醫療衛生資源配置不合理，成“倒金字塔狀”分布，即90%以上的三級醫院都分布在大中城市以及經濟發達地區，而廣大迫切需要衛生資源的農村卻很難享受到高水平的醫療服務。政府應該加大財政對鄉村公共衛生事業的支持力度，加強農村醫療服務隊伍建設，培養高水平的鄉村醫生。此外，還應適當提高鄉村一級醫生的福利待遇水平，留住優秀的人才。政府可以在醫學院校設置“鄉村全科醫生”這個專業，在招生時可適當降低錄取分數和學費，生源在錄取后，要與學校簽訂協議，畢業后，必須在鄉鎮衛生院或村衛生室服務滿一定年限后，才可以自由流動，從制度層面提高農村的公共衛生水平和醫療服務質量。

（三）加大財政投入力度，在籌資過程中引入非政府組織機制。根據福利經濟學：國民收入分配愈是均等化，社會經濟福利就愈大。醫療保障作為社會再分配機制的一部分，應當協調醫療保障制度和衛生資源的城鄉間差距，加大對農村醫療保障的轉移支付力度，提高農民的醫療福利，從而提高社會總體的經濟福利。政府的財力的有限性和“政府失靈”的存在決定了非政府組織參與新農合籌資的可能性和必要性。我們應該不斷探索和創新新農合資金的籌集機制，讓紅十字會、慈善組織、基金會等非政府部門參與新農合資金的籌集。此舉有利于緩解政府財政壓力，拓寬籌資渠道，增加新農合基金的總量，使更多的參合農民受益。