淺談醫療制度公共物品特征

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新型農村合作醫療制度(以下簡稱“新農合”)是一項政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民互助共濟制度。該制度運行八年來取得了重要成果，減少了參合農民“因病致貧、因病返貧”現象，提高了農村居民健康水平，為維護社會穩定、促進經濟發展奠定了堅實基礎。但是，新農合制度在運行中也出現了種種問題:籌資困難、保障水平偏低、基金風險池小等問題。這些問題之所以出現是由當前新農合制度本身的不穩定性造成的。新農合作為一項制度型公共產品，其穩定運行需要制度供給方———政府不斷完善制度本身，加強監管，保證政府投入。研究新農合制度公共產品特征對于新型農村合作醫療制度的穩定發展具有積極意義?！罢撋a哪些物品，提供哪些服務應該是理性選擇的結果，而不是政府決策者一時沖動的決定。這種理性就建立在物品分類和對物品提供機制的理性選擇上”［1］。物品如何分類主要依據競爭性和排他性:排他性是指可以阻止一個人使用物品時該物品的特性，排他性是物品的關鍵特性，排他與否決定了物品能否由市場生產;競爭性是指一個人使用一種物品而減少其他人使用時該物品的特性［2］，即在給定的生產水平下，為另一個消費者提供這一物品所帶來的邊際成本為正。依據物品排他性和競爭性特征，可以將物品和服務分為私人物品和公共物品。美國經濟學家薩繆爾森于1954年發表的《公共支出的純理論》一文首次明確使用了“公共物品”這個概念———“每個人對這種物品的消費都不會導致其他人對該物品消費的減少?！毕鄬τ谒饺宋锲肪哂信潘院透偁幮?，公共物品特征便是非競爭性、消費上的非排他性、外部性等，其中消費上的非排他性指一個人對公共物品的消費并不排斥他人對它的同時消費。由于公共物品具備以上特征，以價格機制為核心的市場不能使得生產和供給達到最優:私人經濟部門或者由于投入太多、效益低而無力或不愿意提供;或者容易造成壟斷，導致成本上升、效率下降，損害消費者利益。因此政府出于其合法性的考慮必須通過國家開支，擔負公共物品生產和供給的主要責任。

1新農合制度公共產品特征分析

我國憲法規定健康權是一項基本人權，而健康需要是一種公共需要，每個公民都有權利擁有。新農合制度是一項覆蓋全國8．83億農村居民的基本醫療保障制度，其制度目標是保障農村居民基本醫療衛生需求，提高農村居民健康水平。因此，作為制度型公共產品，新農合具有非競爭性、非排他性、積極外部性、公平性等特征。

1．1新農合制度非競爭性與非排他性特征分析首先，新農合制度運行八年來具備非競爭性特征。一方面農民參加新農合并沒有減少或干擾其他農民同時參加新農合，只要是農村居民都可以納入新農合保障范圍之內，這里并不存在競爭性關系。另一方面，參合農民在政策范圍內發生的醫療費用可以獲得新農合基金補償并不會減少其余參合農民獲得醫療費用補償額度或者增加補償難度。另一方面新農合供給尤其是基金補償存在著公共物品“擁擠現象”?！肮参锲繁旧磉呺H成本為零，每增加一名消費者并不會增加供給成本;但因為非競爭性的存在，當使用者達到一定數量時，就會產生擁擠現象———此時會產生邊際成本，公共物品質量和數量便會遭到嚴重破壞?！保?］新農合每年籌資水平較低，資金總額少，風險池小，基金補償能力有限。參合農民發生醫療費用便尋求補償，一旦當年補償人次過多超過基金承受力度，基金便會出險，進而會對新農合整體運行造成威脅，影響制度合法性與穩定性。其次，為我國農村人口提供基本醫療保障的新農合制度具有明顯的非排他性特征。對于私人產品而言，不購買便不能享受，但新型農村合作醫療制度目標是覆蓋所有農村居民，讓參合農民都能獲得基本醫療保障，此時新農合的邊際費用為零。對于新農合所規定的醫療費用補償措施，農村居民只要參加就可以享受，同樣可以獲得新農合制度帶來的各項優惠，不會出現個體之間互相阻礙對方享受新農合產生的福利現象。

1．2新農合制度積極外部性特征分析著名經濟學家赫勒指出外部性是這樣一種狀況:物品效用函數不僅依存于其自身所能控制的變量，而且依賴于其他人所能控制的變量，這種依存關系不受市場交易影響。簡而言之，在市場經濟日益發達情況下，物與物之間關聯度增強，物品效用不僅受多種因素制約，而且能夠作用于與之相關聯的其他物品，對其產生影響。一般來說，外部性分為積極外部性和消極外部性兩種。作為制度性的公共產品，新型農村合作醫療制度具有明顯的積極外部性。新型農村合作醫療制度的實施，一方面將全國8億多農民重新納入到基本醫療保障體系中，對促進基本公共衛生服務均等化具有重要意義;另一方面農村居民的健康水平得到顯著改善，因病致貧、因病返貧現象得到逐步緩解。其中，作為反映一個國家居民健康水平重要指標的嬰幼兒死亡率從2000年的32．2大幅下降到19．0‰;男女平均期望壽命從2000年的69歲、73歲增加到2005年的70歲、74歲;嚴重威脅農村居民身心健康的傳染病兩周患病率從2003年的2．7‰下降到2008年的2．2‰。這些數據都表明新農合制度在全國范圍內的推行一定程度上提高了人民群眾的健康水平，縮小了農村與城市、東中西部農村之間人民健康水平之間的差距，提高了農民的身體素質，為我國農村地區貧困人口的減少以及農村地區社會經濟的發展奠定了堅實的基礎。

1．3新農合制度公平性特征分析目前我國東中西部經濟發展差距較大，2009年東中西部地區地方財政收入分別占全國比重57．6%、23．8%、18．6%，而農村居民人均純收入分別為7156元、4793元、3816元。［4］新農合制度作為一項在全國范圍推廣的制度型公共產品，其制度目標是覆蓋我國8．83億農村居民，必須在地區差異性如此明顯情況下體現公平性。新農合制度的公平就目前而言必然是一種低標準、低保障的公平，必須考慮到中西部地區地方政府財力以及農村居民承受力度。因此，中央政府將“廣覆蓋”、“?；尽奔{入新農合制度運行的基本原則。筆者認為目前我國堅持將新型農村合作醫療制度設計為一項以大病統籌為主的農村互助醫療制度具有可接受性。因為導致廣大農村居民“因病致貧、因病返貧”最主要的原因是大病(筆者將大病理解為發生大額醫療費用的疾病)，在新農合籌資水平低、基金有限情況下，必須有限解決最困擾農村居民的大病，這樣也能更好體現新型農村合作醫療制度互助共濟特點，當然國家明確鼓勵有條件地區可以開展門診統籌。隨著我國社會經濟不斷發展，東中西部差距日益縮小，地方政府財政實力不斷增強，農村居民人均收入不斷提高，政府不斷提高新農合籌資標準，擴大基金規模，提高補償比例，將“大病統籌為主”轉變為“大病小病皆?！?，使新型農村合作醫療制度向更高標準的農村醫療保障制度發展。

2新農合制度政府主導必要性分析

2．1政府必須承擔新農合供給主要責任首先，從政權合法性角度考慮，政府應當承擔新型農村合作醫療制度供給的主要責任。作為一項制度性公共產品，新型農村合作醫療制度體現了“維護最廣大人民利益”的國家意志。正如凱恩斯指出:“國家是社會安定合法代表，政府是民選的結果，因而能夠體現人民的意志，代表全社會的利益。同時，個人取用函數的總和就是社會取用函數，政府的活動就是向社會提供公共物品，增進社會福利，政府的目標就是社會福利函數的最大化?！睘榱司S護政治、社會和經濟發展秩序，保護社會生產力，政府在推進新農合制度的過程中必須承擔起經濟責任而不能轉嫁成本。其次，只有政府具備提供新農合制度并維持其正常運轉的能力。第一，政府作為公共權力機構，它具有市場力量所不具有的合法強制力;第二，政府是一種長期存在的公共權力機構，它能夠確保新農合制度的持續性;第三，政府可以通過立法賦予政府提供公共物品的責任，并授予其籌資和分配資源的權力，從而可以使新農合制度的提供具有穩定性;第四，政府是代表公共利益的公共權力機構，民主政府受到選民監督，因而能夠保持公正，從而適合提供新型農村合作醫療制度。

2．2第三部門無力承擔新農合供給主要責任第三部門作為介于政府部門和營利性部門之間的公益性組織，主要從事政府和企業無力、無法或無疑作為的社會公益事業。新型農村合作醫療雖然可以界定為社會公益事業，但其持續穩定運行需要巨額資金投入，每年除個人繳納部分參合費用外，各級政府都必須投入巨額財政資金，以2009年為例，新農合人均籌資達到113元，當年基金支出高達922．92億元;除了基金支出，新農合在全國范圍內正常運行需要不斷投入管理費用，我國任何第三部門都不可能提供如此龐大資金。因此，我國第三部門不能夠承擔新型農村合作醫療制度供給的主要責任。

2．3商業保險公司不能擔負新農合供給主要責任新農合作為一項制度性公共產品具備了非競爭性、非排他性、效用不可分割性以及積極外部性等特征。因為非排他性存在，農村居民無論是青壯年還是中老年無論是身體健康還是身患重病都可以參加新型農村合作醫療，但不可否認因為健康狀況差異，不同人群衛生服務需求和衛生費用支出大相庭徑，這就產生了“逆向選擇”問題:新農合旨在覆蓋全體居民，具有非排他性。新農合基金作為公共物品每個參合農民都有權利使用，但客觀存在著這種情況———年老體弱者會過多的獲取醫療衛生服務，能夠從新農合基金得到更多補償;青壯年卻因為很少生病從基金獲益很少。在新農合制度堅持自愿參加前提下，“逆向選擇”現象會導致青壯年沒有動力參加新農合，大數法則不能被徹底貫徹。商業保險公司以最求利益最大化最為行動指南，而新農合制度籌資水平低，基金容易出險，而且因為“逆向選擇”現象存在致使大數法則不能夠徹底被貫徹。因此，商業醫療保險公司沒有動力去供給和維護新型農村合作醫療制度。

3公共物品角度下進一步完善新農合路徑分析

基于我國新農合制度在運行過程中仍然存在著“搭便車”問題、籌資水平不高等問題，而新型農村合作醫療制度良性運行需要政府、參合農民、定點醫療機構共同努力，其中政府作為制度供給者以及受益者必須承擔完善新農合制度的主要責任。本文從以下幾個角度提出了政府推進新農合制度的路徑選擇。

3．1推動新農合與醫療救助制度銜接，維護新農合制度“非排他性”新農合制度具有明顯的非排他性特征，每個農村居民應該也可以獲得這一份基本醫療保障，獲得政策范圍內基本醫療費用補償。目前全國仍有5千萬農村居民被排斥在新農合之外，而這部分人往往是是農村中低保、五保戶以及經濟困難者，他們因為無力繳納參合費用而被排斥在保障范圍之外或無力承擔起付費用而不能獲得補償。對此，政府可以將新農合制度與醫療救助相結合，妥善解決困難群眾參合及報銷難題。首先，對于無力繳納參合費用的農村居民，政府應通過醫療救助制度規定農村困難群眾參合費用由醫療救助基金支付，使低收入人群能夠平等享受新農合這一公共產品帶來的積極效應。其次，對于能夠繳納參合費用但卻無力承擔大額醫療費用起付線的農村困難居民，政府應從新農合基金和醫療救助基金各抽出一小部分專門對這部分農村居民進行醫療救助，但前提僅限于起付線，超過起付線部分仍由新農合基金負責報銷。

3．2雙管齊下，避免“擁擠”現象，維護新農合制度“非競爭性”目前新型農村合作醫療制度在運行過程中尤其是基金補償階段存在著公共物品“擁擠現象”，對新農合制度非競爭性特征產生消極影響。一旦當年補償人次過多超過基金承受力度，基金便會出險，進而會對新農合整體運行造成威脅，影響制度合法性與穩定性。對此，政府可以通過提高籌資水平、合理確定補償水平兩方面入手。首先，保持籌資的增長是應對基金風險池小、安全性不高的必要措施，也是保持新農合對農村居民的吸引力的重要手段。就是補償水平不變，合作醫療也需要籌資的不斷增長，如果要提高補償力度，更需要籌資力度的提高。各級政府應加大在籌資領域的財政投入。近年來國家財政收入每年保持兩位數增長，衛生部在2011年全國衛生工作會議上表示國家會繼續加大新農合籌資力度，不斷提升補償水平，因此中央層面提高對新農合補貼具有可行性;各級地方政府特別是東部沿海發達縣市同樣有能力繼續加大對新農合的財政投入，對于中西部欠發達地區，需要中央政府通過財政轉移支付對欠發達縣市進行財政補助。其次，合理確定補償標準與范圍。各地新農合基金出險很大程度上是因為不切實際地制定過高補償標準，對此，各級政府應該從本地社會經濟發展實際出發制定補償標準與范圍，一方面要讓老弱病殘獲得合理補償，滿足其基本醫療需求。

3．3繼續加大中西部地區補償力度，維護新農合制度“公平性”我國中西部地區社會經濟發展相對落后于東部地區，中央政府在制定籌資標準時不但要考慮中西部地區地方政府承受力度，而且要加大對中西部地區財政轉移支付力度。2011年衛生部全國工作會議提出了十二五衛生部門工作目標:新農合人均籌資水平超過300元，重大疾病報銷比例要達到90%，讓更多地區實現門診統籌［5］。在東部沿海經濟發達地區，地方政府財政實力雄厚，農民收入較高，十二五目標尚可完成;而中西部地區目前許多縣市還是“吃飯財政”，根本就無力繼續加大投入。因此，為了維護新農合制度公平性，中央政府必須加大對中西部地區尤其是國家貧困縣市的財政轉移制度力度，使全國農村居民能夠獲得一項公平的基本醫療保障。

3．4加大對基層醫療機構財政投入，讓參合農民放心獲得醫療衛生服務資金不足一直是制約基層醫療衛生機構發展的首要難題。在新型農村合作醫療制度全國范圍內運行背景下，基層醫療機構(包括鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室等)作為新農合定點醫療機構，政府必然要承擔其發展的主要責任。首先，要加大對基層醫療機構硬件設施的投入力度，政府要鼓勵并支持基層醫療機構購入必要的醫療設備，改善群眾就醫環境。其次，加強對基層醫療機構的補償力度，建立專項的補償經費用于啟動和發展基層衛生服務事業，并把該項支出納入財政和衛生事業的常規預算，根據轄區人口多少按時足額發放。［6］最后，必須重視基層醫療機構衛生人力資源的培養，不斷增加培訓經費，從而提升基層醫療機構醫務人員水平。我國衛生部長陳竺指出:“必須加快推進新型農村合作醫療制度的改革。新農合覆蓋8．35億人，是世界上覆蓋人口最大的一個醫保制度，而且用這么低的籌資水平，今年只有150元，實際上只有城鎮職工1/10的水平，能夠實現政策內住院報銷率達到60%，這樣好的一個制度不能一直停留在原地。”新農合制度本身的生命力直接關系到廣大人民群眾的切身利益，也是構建社會主義和諧社會重要保證。國家必須堅持用發展的觀點看待新農村合作醫療，決不能固步自封，只有這樣才能促進新農合的不斷進步，最終促進我國政治、經濟、社會的科學與可持續發展。