醫療制度的理性淺析

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改革開放30多年的發展使我國基本擺脫了貧窮落后的國家形象，政治建設、經濟建設、社會建設取得了舉世矚目的成就，人民生活水平也得到了顯著提高。然而，我國發展過程中仍存在一些問題，其中之一是城鄉之間的發展差距，特別是城鄉公共服務水平的差距。建設社會主義新農村以及全面建設小康社會理念和目標的提出，為我國二元經濟結構下長期存在的城鄉發展差距問題提供了解決之策。而新型農村合作醫療制度的提出并付諸實施，提高了政府政策的針對性與穩定性。新型農村合作醫療制度是國家和政府貫徹和落實科學發展觀，適應社會主義市場經濟發展要求，解決農村居民因病致貧、因病返貧問題而制定并實施的一項重大戰略決策，是由政府組織、引導、支持、農村居民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農村居民醫療互助供給制度［1］。新型農村合作醫療制度具有以下特點:農村自愿參與的原則;以大病統籌為主;政府為制度的實施主體，財政是資金的主要來源;建立了配套的醫療救助制度。中共十七大報告指出“全面推進城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度建設”;“十二五”規劃綱要指出“進一步完善城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助制度，逐步提高城鎮居民醫保和新型農村合作醫療人均籌資標準及保障水平并縮小差距”、“提高城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合最高支付限額和住院費用支付比例，全面推進門診統籌”?？梢?，政府對于新型農村合作醫療制度的實施與完善十分重視。

1實行新型農村合作醫療制度的意義

1．1有利于保證農業的基礎地位我國是世界上最大的發展中國家，也是一個農業大國。雖然目前我國的城市化進程飛速發展，但農村地區面積廣闊，農村居民較多。農村居民的身體健康狀況直接關系到我國人口的健康、可持續發展;另一方面，人多地少的矛盾是我國的基本國情，世界上最大的發展中國家能否真正解決全體人民的吃飯問題，能否真正實現糧食的自給自足，對于我國能否獨立自主，不斷提高綜合國力與國際地位至關重要。而新型農村合作醫療制度既有力地支持了農村居民健康水平的提高，為提高我國整體身體素質給與保障，更保證了穩定、勞動能力突出的農業人口的供應，對我國農業發展、農業生產力水平的提高、糧食供應能力的穩定與提高做出了重大貢獻。

1．2有利于解決“三農”問題“三農”問題是關系到國家政治、經濟、文化各項事業發展的重大問題。國家和政府歷來重視“三農”問題，特別是自2004年以來，歷年“中央一號文件”的內容與政策支持對象都與“三農”問題的解決息息相關。而新型農村合作醫療制度的制定及實踐，更體現了國家和政府解決“三農”問題的決心與信心。新型農村合作醫療制度是農村社會保障制度體系重要的基本組成部分，可以從根本上解決農民就醫難、看病難的問題，維護農民的切身利益，消除農民發展生產的后顧之憂，不僅有利于農業生產的穩定發展，不斷鞏固農業的基礎性地位，促進農村經濟的科學、可持續發展，而且是促進農民增收的重要基礎和前提。

1．3有利于社會主義和諧社會建設建設社會主義和諧社會是黨和國家根據國情和世情提出的國家重大發展戰略和發展目標，關系到我國經濟的發展、社會的進步與中華民族的偉大振興。建設社會主義和諧社會農村是重點，而新型農村合作醫療制度的實施可以有效改善農村居民的生活水平，提高農村公共服務水平，是農民增收的重要基礎，也是不斷縮小城鄉發展差距的重要舉措，更有利于維護農村的穩定，并為整個社會的和諧與穩定提供了重要保障，最終為社會主義和諧社會建設提供重要的基礎。

2新型農村合作醫療制度中存在的問題

截至2009年底，新型農村合作醫療籌資總額達944億元，其中，中央財政269億元，地方財政471億元，農民個人繳費194億元。農民參加新型農村合作醫療籌資水平為113元/人，比上一年提高17元/人。雖然新型農村合作醫療制度得到很好的發展，保障水平不斷提高，保障人數不斷增多。但仍然存在一些問題，制約了新型農村合作醫療制度的不斷完善。

2．1農民參加新型農村合作醫療的積極性不高新醫改很大程度上體現的是互助共濟的精神，其作用大小與農民的參保數量成正比，但目前農民的參保比例不是很高，這與宣傳工作不到位有著一定的關系，但同時農民自身的參保意識也不可忽視［2］。農民作為新型農村合作醫療制度的主體和需求方，在推行新型農村合作醫療制度中具有決定性作用，而農民參保熱情與積極性不高，在很大程度上制約了新型農村合作醫療制度的發展。另一方面，相關調查顯示，大部分參保農民都是老年人等健康情況比較差的人群，而青年人等健康狀況較好的人群參保熱情較低，參保功利性的存在也影響了新型農村合作醫療制度的發展。

2．2農村醫療衛生基礎設施落后、專業人才缺乏農村醫療衛生基礎設施的完備與否關系到新型農村合作醫療制度的推廣與發展程度，關系到農民是否能接受到質量水平較高的醫療服務。與城市相比，現階段農村醫療衛生基礎設施狀況不容樂觀，多數地區存在鄉鎮衛生院缺乏、基本醫療儀器缺乏與質量低下等，影響了新型農村合作醫療制度作用的發揮。另一方面，衛生專業人才的缺乏成為新型農村合作醫療制度為農民提供較好醫療衛生服務的又一障礙。衛生人才是農村醫療衛生服務的核心，也是較為薄弱的領域。由表1可知，2008年我國農村每千人擁有衛生技術人員、執業(助理)醫師和注冊護士的數量分別為3．81、1．58和1．25人，雖然較2003年有一定程度的增加，但效果不明顯，遠不能滿足龐大的農村醫療服務需求，制約了新型農村合作醫療制度的發展。

2．3報銷制度不合理由于新型農村合作醫療制度的籌資渠道較為單一，因此醫療報銷制度較為苛刻，僅對《新型農村合作醫療報銷基本藥物目錄》規定范圍內的醫療費予以報銷，當農民到大醫院治療時，部分醫院的用藥不在《新型農村合作醫療報銷基本藥物目錄》規定范圍內，因此導致能夠報銷的費用較少。

2．4相關法律不健全目前，中央和國家的許多重要文件中明確規定了新型農村合作醫療制度，但還沒有專門的法律予以保證，各級地方政府也沒有出臺相應的法規條文。近年來，新型農村合作醫療的發展更多依靠部分領導個人對其認識和重視程度以維系，實施新型農村合作醫療的主觀隨意性較大，地方政府領導班子的認識水平、成員的更替變化等都會影響新型農村合作醫療的實施［4］。專業的法律制度建設落后影響了新型農村合作醫療制度的推廣與完善。

3新型農村合作醫療制度改進對策

3．1加強宣傳推廣力度，提高農民參加新型農村合作醫療的積極性新型農村合作醫療制度雖然已經推廣與發展了多年，取得了很大的成效，但仍有部分地區農民參加新型農村合作醫療的比例不高，多數農民沒有享受到參加新型農村合作醫療的好處，因此調動農民參加新型農村合作醫療積極性是首先要解決的問題。首先，各級政府，特別是縣和鄉鎮政府的相關宣傳部門要大力向農民進行宣傳，重點介紹參加新型農村合作醫療的益處，可以采用“新農合知識講座”、“新農合有獎問答”等形式調動農民的熱情;其次，對基層干部采取新型農村合作醫療參合責任考核制，把參合率作為考核基層干部政績的重要指標，提高基層干部推進新型農村合作醫療制度的責任感與積極性。最后，及時糾正農民群眾對新型農村合作醫療制度的偏見與錯誤觀點，鼓勵更多的年輕人參加新型農村合作醫療。在此過程中不能以簡單的行政命令推廣新型農村合作醫療，應充分尊重農民的意愿。

3．2改善農村醫療基礎設施，引進與培養專業衛生人才促進城鄉基本公共服務均等化的一大目標是實現城鄉醫療服務水平的均等化，縮小城鄉醫療服務差距應通過提高農村醫療基礎設施的完善率與專業人才的數量與質量實現。首先，各級政府應加大投入，把更多的財政資金投向農村地區、特別是貧困農村地區的醫療基礎設施，改善現有衛生院醫療設備落后的狀況，建立農村醫療基礎設施正常增長機制，規定不能低于每年地區GDP增長水平;其次，改革現有公共財政為農村基礎設施建設主要資金來源的現狀，適時引進民間資本進入，鼓勵企業、慈善機構、公益機構加入農村醫療基礎設施建設，政府應給與其相應的金融、財稅等方面的政策扶持，拓寬農村醫療基礎設施建設資金來源渠道;最后，加大各類衛生專業人才引進力度，可以通過與城市高校，特別是專業的醫學院、衛校的合作，加大對畢業生的宣傳動員力度，并力爭提供具有一定競爭力的福利待遇，吸引畢業生服務于農村醫療衛生事業，服務于新型農村合作醫療制度。

3．3改革現有報銷制度，加強醫藥監管工作新型農村合作醫療的報銷制度是農民最為關心的問題，應適當改革現有報銷制度的不合理之處。首先，千方百計提高新型農村合作醫療的籌資水平，促進資金來源多元化，并加強對資金使用的監管力度，保證資金使用的合法性、合規性;其次，逐步將農民平時易患的普通疾病，如感冒、胃病等納入新型農村合作醫療報銷范圍，報銷比例可比大病報銷比例適當降低，提高新型農村合作醫療的保障范圍;最后，加強醫藥監管工作。建立統一的監管模式，嚴格管理，監督到位，具體包括對醫療機構、住院病人、病歷處方進行不定期檢查，電話回訪、暗訪等，對定點醫療機構實行月評季考，每月匯總評價日常監測指標，年終總評，并采取嚴厲的獎懲措施，規范民營醫院新型農村合作醫療準入制度，制定統一標準，加強對民營醫院的監管，創新定點醫療機構醫療費用管理辦法，對單病種采取限價管理或對日均費用采用限額管理等辦法，控制次均住院費用［5］，加強對醫院藥品處方的監管力度，降低農民醫藥費用負擔。

3．4完善新型農村合作醫療制度立法建設，提高醫療制度建設水平新型農村合作醫療的規范發展與快速推廣需要專業的法律法規為基礎和保障。新型農村合作醫療的經驗教訓向我們揭示，農村合作醫療的建設和改革僅以政府或政府的職能部門名義出臺一般的政策性文件，會嚴重削弱合作醫療制度建設的嚴肅性和權威性，不僅經常引發一些不必要的政策與部門之爭，而且是造成農村合作醫療制度建設無法定型的重要影響因素［6－7］。因此應加強立法建設、制定專業的法律法規。通過立法，賦予新型農村合作醫療制度應有的法律地位，避免社會因素及領導人主觀因素對其實施產生影響;規定新型農村合作醫療的管理服務機構和監督機制、醫療保障和救助的對象及其義務，規定醫療保障和救助基金的使用范圍和受益人的資格條件、發放標準、補償辦法和處罰條例等;明確中央及地方各級政府在新型農村合作醫療中應承擔的管理責任、財政支持責任，從根本上規范各利益主體的行為，努力使相關法規與新型農村合作醫療制度的實際需要相配套、銜接。通過法律的強制性、規范性、權威性提高新型農村合作醫療制度的建設水平，提高農民的參合信心。