醫療服務分流的影響體制研究

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我國衛生資源配置不合理，基本醫療服務過多地集中于高層級醫療機構而不能向基層合理分流，這不僅使得高層級醫院人滿為患，造成“看病難”的加劇，同時也使得醫療費用上漲勢頭難以遏制。新型農村合作醫療制度(以下簡稱新農合)于2003年試點以來，在引導農村患者合理就醫方面發揮了較大的作用，但仍舊存在一些不足之處，本文旨在分析農村患者就醫流向及其原因的基礎上，探討新農合對患者就醫流向的影響，找出存在的問題，并完善新農合引導合理分流的機制。

1新農合實施前農村患者就醫流向及原因分析。

1．1農村患者就醫流向1998年第二次國家衛生服務調查和2003年第三次國家衛生服務調查結果顯示，農村居民兩周患病就診者選擇村級醫療機構由1998年的60.17%下降到2003年的53.5%，，下降近7個百分點;在鄉鎮衛生院就診的比例在1998年和2003年分別為25.33%和25.8%，基本沒有變化;到縣及縣以上醫院就診的增加比例由1998年的14.06%上升到2003年的18.1%，上升4個百分點。可以看出，農村兩周患病就診者更多的流向了縣及縣以上醫院。在住院機構選擇方面，2003年與1998年調查結果相比較，農村住院患者在鄉鎮衛生院住院的比例由1998年的35.42%下降到2003年的28.8%，下降近7個百分點;農村住院患者在縣及縣以上醫院治療的比例由1998年的58.39%上升到2003年的67.1%，上升近9個百分點?？梢钥闯觯r村住院患者在鄉鎮衛生院治療的比例大幅度減少，住院患者更多的流向縣及縣以上醫院。

1．2農村患者就醫流向原因分析(1)基層衛生機構服務能力不足。近些年，相對于縣及縣以上衛生機構而言，鄉村衛生服務機構的發展相對滯后，服務能力相對較低。這是更多患者選擇到縣及縣以上衛生機構就醫的根本原因。(2)生活水平和交通條件的改善。隨著農民收入水平不斷提高，相比較健康的重要性，醫療費用的大小對農民的就醫行為影響逐漸變小。同時，農村交通基礎設施建設的發展和農民群眾的交通工具的不斷增多與更新，農村患者就醫的距離障礙減少，促進了更多的農村患者到縣及縣以上衛生機構就醫。(3)疾病譜的轉變。我國居民死亡的主要原因已由急性傳染性疾病轉變為慢性病，有研究發現，農村慢性疾病患者要么選擇村衛生室治療，要么直接到縣及縣以上衛生機構治療，流向鄉鎮衛生院的相對較少。(4)醫療收費標準偏低。等級不同的醫院之間在同一項目上的收費拉不開檔次，作為患者來說，以同樣的金錢付出能換來更好和更可靠的醫療服務，其誘惑力自然是更大，致使患者更愿意去大醫院就醫。

2新農合對農村患者就醫流向的作用。

2．1新農合實施后患者就醫流向的變化2009年10月，第十一屆全國人民代表大會常務委員會第十七次會議審議通過的《中華人民共和國社會保險法》正式將新型農村合作醫療制度(以下簡稱新農合)納入到我國社會醫療保險制度范疇，標志著新農合正式由互助醫療救濟制度向醫療保險制度轉變。有研究已表明，醫療保險制度對農村居民的就醫流向有顯著的影響［1］。2008年第四次國家衛生服務調查結果顯示，在農村81.7%的就診者在基層就診，相比2003年農村79.3%的就診者在基層就診，農村居民就診地點向基層衛生機構轉移。衛生部的2010年第4季度醫改進展監測結果顯示，門診患者向基層流動加快，2010年基層醫療衛生機構門診量達36.1億人次，占門診總量61.9%，其增量占醫療衛生機構門診總增量62.9%。徐建國等［2］對慈溪市3個鎮2006年度參加新農合農民的全部住院病例進行了住院疾病構成和流向分析，不同級別的醫療機構住院起付線和報銷比例都不同，醫院級別越高、起付線越高報銷比例越低，對住院病人的流向起到了一定的引導作用。蘇峰等［3］于2007年對華北北部地區新農合實施前后病員流向分布狀況進行了研究，研究發現，新農合對農村居民門診就診選擇產生了一定的影響，使病員流向更趨向于鄉鎮衛生院;農民住院流向構成也發生了明顯變化，就診醫院的層次重心下移，提高了鄉鎮衛生院的利用?？梢?，新農合對引導農村患者流向基層衛生機構起到了一定的作用。

2．2新農合起付線對患者就醫流向的影響新農合起付線是指新農合醫療基金對參合農民進行補償時計算補償費的起點，在起付線以上的費用才按比例報銷，在這一點以下的費用由參合農民自己支付。起付線在新型農村合作醫療的補償方案設計中是一個很重要的指標，許多學者也對新農合起付線與患者就醫流向的關系進行了研究。起付線的設置方式分為有梯度的起付線和水平的起付線。有梯度的起付線即對在不同級別的醫療機構就醫設定不同的起付線，而水平的起付線是在不同級別的醫療機構就醫的起付線沒有差別。周曉媛等［4］通過對全國159個縣的新農合起付線情況進行了分組觀察，在各種補償模式中，大多數縣的起付線的大小與醫療機構級別的高低相一致，鄉級醫療機構的起付線低于縣級醫療機構，縣級醫療機構的起付線低于縣以上醫療機構，70.90%的縣的鄉、縣兩級起付線有一定差距，呈梯級分布;在補償人次方面，“梯級方式”下補償人次數及所占比例隨醫療機構級別的上升而遞減，鄉級補償人次數占總補償人次數的比例最高，人次數最多，起到了比較好的病人分流作用，而水平方式下起付線對引導病人就醫流向似乎沒有發揮多少作用，在縣級醫療機構就診的人次數為鄉級醫療機構的2倍。PhilipH．BrownandCarolineTheohar-ides［5］分析了來自中國25個縣的家庭調查數據，以此來考察就醫行為中的決定因素。結果顯示，人們對醫院的選擇會隨著可報銷的最低消費水平而變化?？蓤箐N的最低消費額度降低75%會使人們尋求入院治療的可能性提高2.8個百分點。任何類型醫院的較高的消費門檻意味著選擇在這種醫院治療的幾率較低。可見，不同級別醫院設置不同水平的起付線對于引導病人合理就醫流向有一定作用。

2．3新農合補償比對患者就醫流向的影響新農合補償比是指參合農民在各級定點醫療服務機構就醫后所得到補償的醫藥費用占應支付醫藥費用的比例。補償比是新農合補償機制中最關鍵的一個要素，它對調節患者的就醫流向具有十分重要的作用。目前各地的補償方案中補償比設置的具體標準各不相同，但是有一點是共同的，即全國所有縣都對不同的醫療機構分級設置補償比，并且醫院級別越低，其補償比越高。鄉鎮衛生院補償比高于縣級醫院，縣級醫院補償比高于縣級以上醫院。施建祥等［6］對嘉興市新農合補償機制下農民對就診醫院選擇的變化進行了分析。在縣基準補償比例的基礎上，在鄉級定點醫療機構就醫，補償比例較高，到市級甚至省級醫療機構，補償比例逐步降低，參加了新農合的人在生病時選擇鄉鎮衛生院就診的比例明顯高于沒有參合的人，新農合政策在人們就診的醫院選擇上起了較好的導向作用。PhilipH．BrownandCarolineTheoharides［5］對中國25個縣的家庭調查數據分析發現，人們對醫院的選擇會隨著每一類型醫院的最高報銷總額而變化?？蓤箐N的最大額度減75%會使人們選擇入院治療的可能性降低4.2個百分點，可報銷的最大額度增長一倍會使人們選擇尋求醫療保健的可能性增加6.3個百分點?？梢?，不同級別的醫院設置不同水平的補償比例對引導病人合理就醫流向有一定作用。

3完善新農合引導醫療服務分流的機制

3．1完善新農合起付線當前，在我國大部分地區的新農合起付線的設置都沒有經過精算，更沒有充分考慮當地農民的經濟收入，政府的財政負擔等因素，設置不合理和缺乏科學性也造成了老百姓一定程度上對新農合的不信任。因此，各地新農合起付線的設置應該充分考慮當地農民的經濟收入，政府的財政負擔等因素，同時建議起付線的設置采用梯級方式，即醫療機構級別越高，起付線越高，以此來引導農民根據病情嚴重性自動選擇醫院，讓常見疾病的農民患者盡量在基層醫院接受治療，重大疾病的農民患者才到高級別的醫院就診并住院治療?？h級的與鄉級的起付線適當拉開差距，建議二者之比在1.5～3.0倍之間［4］。

3．2完善新農合補償比設置分級補償比的做法也存在明顯缺陷。通過不同級別醫院醫療花費的差異性補償比，來實現患者向基層醫療機構分流的想法與“大病救助”原則之間存在矛盾。由于縣級以上醫院有更好的醫療設施和醫療水平，因此患大病的農民到縣級及以上醫院才能得到更好地救治。而目前新農合設置高級別醫院補償比比低級別醫院補償比更低的規定，就迫使參合農民因為患大病而不得不支付絕大部分醫療費用，這有悖于新農合旨在緩解“因病致貧，因病返貧”的基本目的。因此，合理的做法應該是以疾病的性質來區分補償比，對于一些易診易治疾病，特別是在現實條件下可以分流到鄉鎮衛生院的門診和住院病種［7，8］，鄉鎮衛生院治療應該有更大比例的補償，縣級或以上醫院應該設置較低比例的補償比甚至不補償，而對于一些較為重大的疾病或者疑難雜癥，縣級以上醫院應該有更大比例的補償。

3．3完善新農合補償范圍當前，新農合補償范圍還存在不足。雖然新農合基本藥物和基本診療項目目錄因地域不同存在一些差異，但普遍存在問題是，一些價格低廉、效果好、易被農村患者接受的藥物或治療方法并沒有納入新農合補償范圍。這不僅使得一些適宜的衛生技術得不到推廣應用，也會加劇患者被動地去接受一些不合理的醫療措施。因此，應鼓勵基層醫療機構使用農村衛生適宜技術。有關部門應該逐步明確農村衛生適宜技術收費標準，并將農村衛生適宜技術醫藥費用納入新農合報銷范疇，這樣不僅可以推動新農合的發展，還可以讓農民充分了解適宜技術，提高他們對適宜技術的接受程度，調動農民運用適宜技術的積極性，推動農村患者更多地流向基層。

3．4加強基層衛生機構服務能力建設完善的基層衛生服務體系是農村患者更多流向基層的重要前提，新農合只有在此基礎上才能更好地發揮其合理分流的功能。當前基層衛生機構服務能力難以滿足患者需要:一方面硬件不能滿足農民最基本的醫療需求;二是軟件方面，受衛生技術人員低學歷和業務能力落后的限制，難以向農民提供高質量的醫療服務。因此，應加強農村基層衛生機構的服務能力建設。一方面，政府財政加大對農村醫療設施的支持，改善就醫環境，提高醫療質量;另一方面，政府要通過保障基層衛生人員待遇，引進高層人衛生人才，提高基層人才隊伍的能力。同時，應完善縣鄉村三級醫療衛生網絡，形成功能互補、轉診協調的就診機制。