醫療制度實施狀況及策略

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一、引言

2003年開始試點以來，新農合制度得到大家的廣泛關注，涌現出大量的研究成果。在新農合的實施效果和可持續發展方面，一些學者從不同角度進行了評價，綜合來看，有以下幾點結論：（1）新農合提高了參合農民慢性病的確診率和就診率，但是沒有改善參合農民的總體健康狀況；（2）現行制度沒有有效幫助農民抵御面臨的疾病風險；（3）在新農合制度試點和推廣過程中，“逆向選擇”問題會使之難以實現普遍覆蓋，共擔風險的能力減弱，很難實現“人人有保障”的目標；（4）人均籌資水平低、非均等性問題依然存在“，保大病重病”目標遠未實現[1～4]。在農村醫療服務機構發展方面，基層衛生服務提供能力較弱，導致縣級機構的服務利用過度，并造成醫療費用上漲，影響了參合率，另外，鄉村兩級醫療機構普遍面臨人力資源、技術能力和醫療設備等方面的欠缺，無法為新農合的正常運轉提供可靠保證，影響了農民就診的積極性[5～7]。在資金籌集機制方面，中西部與東部地區人均籌資水平差距逐漸縮小,開始呈現均等化走勢,但是各級政府籌資結構不合理，出現了“高結余”現象，醫療費用支付管理方式比較落后[1，8～9]?？梢钥闯?，目前對新農合的研究在不斷深入、擴展和完善，為新農合制度建設和推廣提供了重要參考，本文在以上研究的基礎上，嘗試以新農合的社會醫療保險屬性為出發點展開討論，通過對相關數據和政策分析，總結現行制度存在的問題，并提出相應建議。

二、新農合的特殊性

醫療保險是在社會發展到一定階段后，通過社會力量幫助個人應對未來醫療費用開支風險，以此來保障人民身體健康的措施。根據管理方式和參與對象的不同，醫療保險大致可以分為社會醫療保險和商業醫療保險兩大類。其中，社會醫療保險一般由政府強制推行，由國家、集體和個人三方共同籌集基金。我國新農合制度具有一般社會醫療保險的關鍵特點，與社會醫療保險和醫療保險的隸屬關系及特征如圖1所示。但是由于新農合制度是在特定的歷史時期為解決農村發展問題而提出的，又有其不同于一般社會醫療保險的特性，主要體現在以下幾方面。第一，自愿參合。新農合以自愿為原則，不硬性要求農民參加，這不同于一般社會保險具有的強制性特點。第二，大病統籌為主。新農合的主要目的是防止農民因病致貧和因病返貧，在這一前提下，先保大病成為資金不充裕條件下的必然選擇。第三，籌資和待遇較低。由于農民沒有固定的工作單位和穩定的收入來源，與城鎮職工基本醫療保險相比，新農合籌資水平較低，相應的待遇也有較大差距。

三、新農合存在的問題

新農合制度屬于社會保險范疇，存在于經濟社會發展的大環境中，不可能脫離社會保險的本質特征，其階段性的特殊政策安排也必須隨著形勢的發展變化而不斷完善，否則必然影響其發展的持續性。隨著新“醫改”相關政策的和不斷落實，新農合制度作為農村醫療衛生事業發展的重要配套措施，顯現出以下問題。

（一）自愿參合易誘發逆向選擇

經過幾年的快速發展，新農合參合人數從2004年的0.8億人上升到2009年的8.33億人，參合率從2004年的75.2%上升到2009年的94%，目前全國總體參合率穩定在90%以上（見表1）。表1歷年新農合參合人數及參合率數據來源：根據《衛生統計年鑒》整理得到。但是，由于新農合一直堅持“農民以家庭為單位自愿參合”的原則，目前維持的高水平參合率并沒有制度保障。世界各國的經驗顯示，強制性是社會醫療保險的應有之義，根據醫療保險理論，由于所需醫療服務的不同和信息的不對稱，相對于保險提供者，投保者往往擁有更多關于自身健康狀況的信息，在這種情況下，只有部分疾病風險高和預期花費醫療費用多的人才會有動力加入保險，致使保險吸引了成本相對較大的一類人，如果為彌補保險基金虧損而提高保費則會使更多相對健康的人選擇不參加保險，形成惡性循環，產生“逆向選擇”問題[10]。保險的根本原則是風險分散，即通過不斷提高參保人數降低個人承擔的風險，如果參保人數過少或構成單一，保險將失去其存在的意義。各種調查也發現，在新農合參合率仍不夠高的中西部地區，在未參合人口中，健康狀況良好并認為沒有必要參合的人占很大比例，另外還有部分參加新農合并獲得大病報銷補助的農民由于預期再患大病的幾率不大，開始退出新農合[14]。新農合堅持自愿參合的原則主要是基于對農村經濟發展水平的考慮，允許農民自愿參加，就不會人為增加農民負擔，能避免把好事變成壞事。但是，這種做法顯然會帶來效率的損失，在經濟發展達到一定水平時，應考慮增強參合的強制性。

（二）籌資標準未反映地區之間差異

醫療經費籌措機制和積累機制是社會醫療保險持續發展的關鍵，籌資渠道不通暢或資金來源不穩定都會限制保險資金積累，最終迫使醫療保險降低保障程度。我國上世紀農村合作醫療的實踐也證明，籌資渠道不暢是傳統合作醫療從興旺走向衰落的主要原因[11]。新農合采取個人繳費、集體扶持和政府資助三種渠道相結合的方式籌集資金。2009年7月五部委提出，2009年籌資水平實現每人每年至少100元，2010年達到每人每年150元[12]，具體比例分配見表2。從中可見，地方財政和農民個人承擔的部分并沒有體現出地區之間的差異。由于自然條件和歷史發展的原因，我國東部、中部、西部地區在經濟發展水平上形成了明顯的梯度，財政收入及農民收入存在很大差異，在這種情況下實行一刀切的籌資模式，自然會造成地區之間籌資不均衡。2009年全國新農合實際人均籌資僅113.37元，但是東部發達地區遠遠高于這一標準，以上海為例，2009年籌資水平最低的金山區為419元，最高的閔行區為830元。

（三）補償模式不能保障大部分人的利益

目前大部分地區的新農合制度側重于大病統籌，以解決農民因病致貧、因病返貧的問題，從醫療保險理論和實際操作看，這一政策選擇存在很多問題。首先，這種做法會造成醫療資源的浪費。既然只有大病才能得到補助，農民自然想方設法“小病大治”，在醫療提供方的行為不易監控的情況下，醫療費用會急劇上升，由此帶來不必要的醫療資源浪費，產生“道德風險”。其次，保大病的模式雖然可以保障大病患者得到足夠的補助，但是會打擊大部分參保農民的積極性。真正享受大病補貼的農民僅占參保農民的5%左右，剩余的95%農民白白交了保費得不到回報[13]，這種制度設計明顯缺乏公平性，農民難免會對新農合產生懷疑，從而影響參合率。最后，這種做法不利于新農合的持續發展。大病得病率較低，真正威脅農民健康的是常見病和多發病，如果把重點放在大病而疏于對小病的診治和預防，并不能從根本上改善農民的醫療保健狀況。

（四）支付方式不當易導致醫療費用失控

醫療保險活動是一個典型的三方博弈過程[14（]見圖2）。由于醫療市場存在明顯的信息不對稱性，投保人不可能完全清楚自身患病程度、可行的治療方案及每種方案的收益和成本，支出多少不僅取決于疾病的實際情況，也取決于醫療服務提供者的行為。另外，由于醫療服務的特殊性，保險提供者無法對病人的治療方案做出判斷，即便意識到有過多使用醫療資源的行為，也很難證實這一判斷并采取措施加以阻止。在這種情況下，當醫生的收入與患者使用的醫療資源掛鉤時，醫生利用自身的信息優勢誘導患者增加醫療費用的動機就會產生。目前，我國醫療機構普遍采用按服務項目收費的模式。這種付費方式容易操作，但是在這種收費制度下，病人使用的醫療資源越多醫生的收益越大，誘導病人過多消費的傾向就會產生，在第三方付費及信息不對稱導致監督失效的情況下，這種傾向更加明顯，從而導致醫療費用被人為抬升，新農合籌集的資金浪費嚴重。

（五）地區之間發展不均衡

新農合全面實施后，就全國來看，覆蓋率大幅提高，特別是中西部很多地區經歷了由無到有、逐步完善的過程。但是由于中西部地區的經濟基礎比較薄弱，農民負擔能力和地方財政支持力度受到很大限制，新農合發展狀況相對于東部地區來說仍有一段差距。2009年，中西部地區參合率分別為88.83%和89.92%，而東部地區達到了105.33%（見表3），超過本地農業人口的參合人口主要由外來人口和本地其他從業人員組成。不同經濟發展水平地區之間參合率的差距不僅不能促進再分配的實現，反而會加大地區之間農村人口生活水平的差異。

四、建議

（一）逐步加強參合的強制性

新農合關于自愿參合的規定為滋生“逆向選擇”提供了土壤，為提高參合率，現在的做法是不斷提高政府補助，但是隨著保障水平的不斷提高，這種做法不是長久之計，應考慮在適當時機增強新農合的強制性，在這一前提下，再按農民不同的經濟狀況分別對待。就農民的平均收入水平看，實行強制參合具有可行性，2008年農村居民人均純收入為4760元，新農合個人出資的20元僅占0.42%，就中西部地區而言，即使在農民人均純收入最低的甘肅?。?723.8元），個人出資部分也僅占0.73%，農民完全有能力支付。當然，在一些地區，尤其是中西部欠發達省份，確實存在無力承擔個人籌資部分的貧困農民，對此，可考慮劃撥專項基金或利用貧困救濟等二次分配方法予以補貼。強制參合的實施雖然可以帶來諸多好處，但是也應該考慮到，一旦實行強制參合，可能發生以新農合的名義亂收費、亂攤派的情況。對此，要加強監管部門的責任，將新農合資金的征收、管理、使用、維護納入規范程序；另外，還要在農民中加強宣傳，讓農民明確新農合的各項詳細規定，便于其維護自身權益。

（二）合理調整籌資結構

我國東部、西部地區經濟發展水平懸殊。東部地區一般資金充裕、農民富裕，地方政府和農民完全有能力支付新農合的籌資部分。而中西部地區財政一般較為緊張，對關系到人民基本生活的基礎建設投入尚且不能照顧周全，對新農合的投入就更難達到規定水平；另外，對收入不穩定的農民來講，新農合個人籌資部分在他們的基本生活中并不是可有可無的，在很多情況下，即使需要新農合保障，他們也無力參保。在這樣的情況下，新農合的籌資結構要綜合考慮各地的經濟發展水平和農民的承受能力。可根據農村人均收入水平將東部、中部、西部新農合的地方政府及個人籌資部分拉開差距，由中央財政對困難地區予以補助，以合理調節社會資源，保證新農合再分配功能的實現。

（三）繼續加強門診統籌

新農合的基本目標是保障廣大農民的基本醫療需求,其重點應放在常見病和多發病的預防和治療上，實現門診統籌。首先，要理順基層三級醫療機構之間的關系。縣醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室要權責明確，實現協調運轉，完善分級診療和雙向轉診制度，使農民能放心在基層醫療機構接受診治。其次，要簡化農民門診治療費用的報銷程序。由于門診治療花費一般不大，有些農民會因繁瑣的程序而放棄報銷的機會，上海于2009年6月份開始實行刷卡就診的做法為農民就醫提供了很大便利，可嘗試在全國普及。（四）改革支付模式對支出的控制關系到保險資金的積累，是影響新農合持續發展的關鍵。我國現行按服務項目付費的支付方式容易引發誘導消費問題，在很大程度上造成了醫療費用居高不下，新農合資金浪費嚴重的現象。

按病種付費的支付模式可規范操作流程，縮減成本，有效遏制醫療費用的上漲，同時能迫使醫療機構提高服務效率，推進醫療技術進步，但是管理成本較高，程序復雜。鑒于這些特點，可在部分常見的大病中推行，實行這種模式的當務之急是建立常見病的臨床路徑，實現醫療質量的標準化管理[15，16]。按人頭付費的支付模式可促使醫療機構加強早期預防，有效控制醫療成本，但是易誘導醫院選擇病人，推諉重病患者，分解住院次數以獲得更多的“人頭”[17]。針對這一特點，可考慮在門診中實行這種付費方式，因為門診大多是多發病且不需住院治療，醫療機構不易在這類患者中實現選擇。