醫療制度地區差異分析

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1引言

目前，新農合制度主要是以縣為單位統籌實施的，東、中、西地區在籌資水平、統籌補償模式、管理服務水平等方面存在一定差異。我們應該認識到，在我國現代特有的經濟社會轉型進程中，新農合制度脫離不開各地經濟社會存在差異的現實，在追求快速覆蓋目標下，其制度建設和運行情況必然存在地區差異。長遠來看，在城鄉統籌發展的大趨勢下，城鄉醫療保障的地區差異將不斷縮小，最終實現醫療保障地區間均等化發展。因此，對新農合制度地區差異進行系統研究，不僅有利于完善新農合制度，特別是建立健全長效的籌資機制，也為未來實現醫療保障制度的城鄉一體化提供前期基礎資料。

2新農合制度的簡要回顧和運行情況

2003年試點以來，新農合制度發展迅速，于2008年迅速覆蓋全國，建立了全世界覆蓋人數最多的醫療保障制度。發展已逾十年，新農合由最初的農村居民醫療互助共濟制度，發展成為目前農村基本醫療保障制度的基本形式，可以說，新農合制度框架已基本建立，管理體制和運行機制日趨完善，運行平穩。2011年，全國參合人口8．32億，參合率97．48％，實際人均籌資水平246元，省、市、縣和鄉級住院的政策補償比分別達到了45％、55％、70％和80％。新農合制度的實施，老百姓得到了實實在在的好處，主要表現為：（1）籌資水平不斷提高。2004—2011年，全國新農合籌資總額累計5838億元，其中，各級政府投入4719億元。2011年，實際人均籌資水平為246元，比2004年增加了200元。（2）受益水平不斷提高。2004—2011年，住院補償受益面由3．17％增長到8．46％，次均自付住院費用占農民人均純收入比例由72．31％下降到28．92％，住院政策補償比由2010年的57％增加到2011年的70％。（3）黨和政府得民心。新農合保障了農民的健康權益，體現了黨和政府執政為民、以人為本的理念和社會主義制度的優越性，彰顯了黨和政府的執政理念。參合農民對公共政策的滿意度提升，對社會認同感增強，對黨和政府的政策認可和擁護，增強了社會凝聚力。正如部分學者指出的那樣，新農合制度取得了顯著的經濟、政治和社會效應，這要歸功于基于制度與管理層面的不斷創新，更重要的是，在制度平臺和管理平臺上，新農合制度框架將不斷完善［2］。由于我國地域廣大，地區發展不平衡，新農合制度發展必然存在地區差異。加強這方面的研究，對于適應形勢變化，不斷完善新農合制度具有重要意義。

3實證研究

現階段，新農合保障水平主要是由籌資水平決定的，而籌資水平又與地方經濟發展和財政體系有著密切聯系。本文對新農合制度地區差異的研究，既包括籌資機制的考察，也包括新農合保障水平的考察，還包括農戶醫療服務利用水平的分析。研究方法側重于對比分析和統計數理分析，主要內容如下：

3．1新農合籌資水平及其結構地區差異大；東部地區新農合當年基金使用率較高，但實際住院補償比略低我國30個省份（西藏除外）農村地區的經濟發展水平是存在明顯差異的。以2011年農民家庭人均純收入為例，東部地區大體在8000元以上，中部地區主要分布在6000～7000元之間，西部地區主要分布在4000～6000元之間。東部地區農村經濟條件要好于中、西部地區，而中部地區要略好于西部地區。新農合制度實行農民個人繳納、集體扶持、地方財政和中央財政補助相結合的籌資機制。籌資環節的地區差異有兩個顯著特點：一是東部地區實際人均籌資水平要高于中、西部地區。2011年，上海、北京分別到達了987元、637元，中、西部地區省份則主要集中在230～240元之間。但是從實際人均籌資水平占農民家庭人均純收入比重情況來看，東部地區與中部地區接近（多在2％－3％之間），而低于西部地區（多在4％～5％之間），表明西部地區農民的負擔相對較重。二是與中、西部地區相比，東部地區地方財政承擔更多的籌資壓力。2011年，新農合籌資中各級財政占比情況為：東部地區約為80％，中、西部地區均約為86％；新農合籌資中地方政府占比情況為：東部地區約為69％，中部地區約為40％，西部地區約為34％。這里需要注意的是，現階段的籌資政策特點是“政府拿大頭、個人出小頭”，體現了政府“隱性擔?！焙图顧C制。但是長效的籌資機制并未建立，籌資標準增長仍主要靠政治意愿推動。這可能會帶來兩個問題：一是籌資水平調整不科學且非可持續；二是籌資結構不完善，過分突出政府責任勢必削弱新農合制度“合作共濟，風險分擔”的作用，歐洲高福利國家實行“從搖籃到墳墓”的高福利制度，近年來，國家財政壓力越來越大，公民的勞動積極性不高等問題，已拖累到了經濟社會的發展。新農合制度的發展會受到當地籌資水平的影響，進而影響到區域均衡發展?？傮w上看，東、中、西部地區新農合參合率均在95％以上，東部略高。東部地區當年基金使用率分別比中部地區和西部地區高2和4個百分點，而實際住院補償比則分別低4和5個百分點（詳見圖2），這可能與東部地區醫藥費用較高有直接關系。

3．2從新農合制度保障水平上看，東部地區參合率更高，補償水平的東、中、西地區差異并不明顯，但省際差異更明顯；流動人口問題將不斷挑戰新農合制度的地區發展均衡新農合制度保障水平主要包括制度覆蓋情況和補償水平兩部分，分別用參合率和自付費用占農民家庭人均純收入兩項指標來衡量。首先，東部地區整體上新農合參合率越高。新農合發展逾十年，參合率總體已比較穩定，保持較高的參合率很重要，因為只有這樣才能避免逆向選擇對新農合基金的沖擊。但是，人口流動性不斷增加必然給新農合制度發展帶來挑戰，甚至可能會拉大地區差異。當前我國有2億多進城務工人員，一方面，勞務輸出地參合人口不足，不利于醫保的“大數法則”；另一方面，在戶籍制度限制下，流動人口在務工地就醫等存在諸多困難，影響新農合保障作用發揮。從長遠來看，醫療保障對經濟發展是有促進作用的：一是醫療保障可以改善人力資本，促進社會生產力提高；二是醫療保障可以促進內需擴大，有研究表明，新農合使非醫療支出類的家庭消費增加了約5．6個百分點［3］。這就要求我們未雨綢繆，通過完善新農合等醫療保障制度，推動地方經濟發展，以便縮小醫療保障的地區差異。其次，自付費用占農民人均純收入比例省際差異顯著。與實際住院補償比相比，自付費用占農民人均純收入比例更能衡量新農合緩解患病農民的經濟風險的程度。從圖4看，東、中、西地區的差異并不顯著，反而是省際之間的差異明顯———最高的達到43％，最低的僅為18％。值得思考的是，西部地區很多省份籌資水平相對不高，但補償水平卻很高，甚至比東部一些省份要高。除了省份間醫藥費用和住院率等存在差異等原因外，從制度經濟學分析，新農合制度是一項高度“能力密集型”的制度，需要“政府能力”和“民眾能力”與之匹配［4］，當地政府和相關部門的高度重視可以彌補當地財力的不足?？梢?，在不斷加大對中、西部地區財政補助力度同時，更應加強新農合服務能力和制度建設方面的支持。

3．3從農戶醫療服務利用上看，西部地區參合農民醫療服務利用水平最高，東部地區最低新農合對農民健康是有促進作用的，傳導機制為：新農合減輕農民的就醫經濟負擔→促進農民的醫療服務利用→促進農民健康。在這個傳導過程中，醫療服務利用的提高成為新農合提高參合農民健康水平的一個重要途徑。本文特別考察了參合農民醫療服務利用的地區差異情況。這里以參合農民中住院獲得補償的比例（即住院受益面）來衡量農戶醫療服務利用情況。從圖5可以看出，西部地區參合農民住院受益面要高于東部地區。這里的原因主要有兩個：一是西部地區的住院醫藥費用相對要低。2011年，西部地區新農合住院次均費用約為3091元，東部地區則高達5368元。東部地區醫療資源比較集中，人們生病傾向于到大醫院就醫，造成醫藥費用居高不下。二是制度對資源配置的強化作用。根據國家規定，新農合統籌基金當年結余率要控制在15％以內，累計結余不得超過當年統籌基金的25％［5］，并且部分政府會對基金超支“埋單”而導致預算軟約束。“花超了不要緊，花少了就是工作未達標”。上文已指出西部地區的當年基金使用率要低于東部地區，對西部地區各縣來說，“花完錢，完成任務”的壓力更大些，一旦門診補償比例低于住院補償比例，就會造成門診轉住院等問題，形成“虛高”的住院利用水平?？梢哉f，新農合制度是一種“政策密集型”制度，農戶就醫行為和基金使用深受政策影響，這就要求制定政策時要格外科學嚴謹。

4相關建議

4．1新農合制度采取傾斜于中、西部地區的財政政策是必要的，但應盡快建立長效籌資機制由于經濟發展水平和地方財力差異明顯，在新農合制度發展初期，甚至今后若干年內，采取傾向于中、西部地區的財政傾斜政策是正確的，也是必要的。針對目前新農合的籌資水平及其結構，建議從兩方面入手，一是不斷提高新農合籌資水平，逐步建立起與社會經濟發展水平相適應的、動態的、可持續的長效籌資機制，以實現與農民家庭人均純收入的同步增長［6］。例如應亞珍建議，在“十一五”末和十二五期間實現4％～8％的平均水平。二是盡快建立以需求為導向的籌資機制，靠政府意愿推動的籌資增長機制不可持續，籌資結構中應保持適當的農民繳費比重，這有利于提高農村居民“風險共擔”意識進而從根源上抑制道德風險的發生，通過加強需求管理推動新農合可持續發展［7］。

4．2科學調整統籌補償方案，針對具體情況探索有差別的基金使用率政策正確看待地區差異，在這個現實條件下致力于新農合制度的精細化管理。新農合基金使用率的規定，一方面要堅持財務平衡原則，寅吃卯糧不行，基金結余過多也不行［8］；另一方面要以制定科學的統籌補償方案為前提，否則給基金使用率設定不合理的“標準”，只能造成基金使用的浪費［9］。因此，建議針對部分地區，特別是西部地區的部分縣，提高門診統籌補償比例，加大對重大疾病的補償力度，探索適當寬松的基金結余率政策限定，以切實提高基金使用效率。

4．3推動支付方式改革，引導衛生資源向基層流動，控制醫藥費用不合理增長新農合制度尚處于發展初期，籌資水平并不高，要想花小錢辦大事，最大程度地發揮新農合基金的使用效率，就要積極推動支付方式改革，并通過提高基層醫療機構補償比例、加強基層醫療機構建設等措施引導好農民基層就醫，控制醫藥費用不合理增長。

4．4適應形勢，提高流動人口醫療保障水平，在動態中縮小地區差異在今后工作中，要針對我國社會發展實際，以不斷提高農民健康保障水平為目標，強化對流動人口醫療保障問題的研究，盡快在即時結報、方便異地就醫等方面出臺適宜政策。在實際工作中，部分勞務輸出大省與異地醫療機構簽訂定向服務合同，方便務工人員及時就醫、及時報銷。建議有關部門加強對這些先進經驗的借鑒和推廣。

作者：任鋼汪早立工作單位：衛生部新型農村合作醫療研究中心