醫學科氣管切開重癥影響拔管的因素

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目的：分析康復醫學科氣管切開的重癥患者早期康復，在22天平均住院日內拔管困難的臨床特點及影響拔管的因素，為提高氣管切開拔管率提供理論依據。方法：收集2018年9月—2020年5月新疆醫科大學第一附屬醫院康復醫學科，在22天平均住院日內住院的氣管切開患者臨床資料，按已拔管、未拔管分組，采用SPSS17.0軟件進行影響拔管的單因素分析及多因素Logistic回歸分析。結果：①影響拔管的單因素分析：兩組間在年齡、腦卒中、腦外傷、吞咽功能障礙、癲癇、意識障礙差異有顯著性意義（均P＜0.05），兩組間在性別、脊髓損傷、吉蘭巴雷綜合征、顱內腫瘤、其他疾病、認知功能障礙、心理障礙、肺部感染、呼吸衰竭、肺栓塞、氣道結構異常差異無顯著性意義（均P＞0.05）。②影響拔管的多因素Logistic回歸分析：年齡、癲癇、吞咽功能障礙為未拔管的危險因素。結論：康復醫學科在22天的平均住院日內氣管切開的早期康復重癥患者中年齡、癲癇、吞咽功能障礙為未拔管的危險因素。關鍵詞重癥；康復；氣管切開；危險因素氣管切開術是危重患者快速有效地開放氣道、保持呼吸道通暢、搶救生命的主要措施之一[1—4]，然而氣管切開術在改善患者呼吸困難的同時，臨床可見部分患者由于各種原因導致無法短時間內拔除氣管套管。有研究顯示，所有氣管切開患者中有2.0%—5.0%將出現拔管困難[5—6]，長期氣管切開可能改變患者呼吸道的防御功能，增加了患者反復呼吸道感染的可能性[7—8]，影響患者住院時間，醫療費用較高、護理難度較大均增加了家庭負擔及社會負擔。康復醫學科氣管切開患者拔管率不高是臨床的難點，影響拔管因素眾多，因此本研究回顧了臨床資料，分析影響拔管的相關因素，為提高氣管切開患者拔管率提供理論依據。

1資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料：收集2018年9月—2020年5月新疆醫科大學第一附屬醫院康復醫學科收治的氣管切開患者共260例，符合納入標準的248例；男性146例，女性102例；年齡5—88歲，平均年齡（55.34±18.41）歲；腦卒中患者142例（57.3%），脊髓損傷19例（7.7%），吉蘭巴雷綜合征（Gilambaresyndrome）6例（2.4%），顱內腫瘤38例（15.3%），腦外傷29例（11.7%），其他疾病14例（包括顱內感染4例、腦炎3例、顱內膿腫1例、缺血缺氧性腦病1例、顱內包蟲1例、布氏桿菌病1例、肉毒毒素中毒2例、呼吸系統疾病1例）（5.645%）；拔管89例（35.9%），其中拔管成功88例（98.9%），拔管失敗1例（1.1%），未拔管159例（64.1%）；已拔管者氣管套管留置時間11—207天，平均（48.340±32.305）天；平均在我科住院時間（21.94±15.923）天。1.1.2納入標準：于2018年9月—2020年5月于新疆醫科大學第一附屬醫院康復醫學科住院的氣管切開患者。1.1.3排除標準：①病情不穩定或因病情需要轉至其他科室出院的患者；②資料不全的病例。1.1.4觀察指標：年齡、性別、原發病、是否意識障礙、是否認知障礙、是否肺部感染、是否癲癇、是否吞咽障礙、是否氣道結構異常（氣道狹窄或塌陷）、是否心理障礙、是否呼吸衰竭。1.1.5分組：依據在我科住院期間是否拔管分為已拔管組、未拔管組。因納入研究對象的年齡范圍較大（5—88歲），故將年齡分為3層進行病例對照組的統計，0—17歲，18—59歲，≥60歲。1.1.6相關定義：①已拔管：在我科住院期間達拔管指征后給予拔除氣管套管；②拔管成功：拔除氣管套管后患者無明顯呼吸困難、未再次插管或再次行氣管切開；③拔管失?。喊喂?2h內給予氣管插管或行再次氣管切開；④未拔管：我科住院期間未能達拔管指征的氣管切開患者，包括拔管失敗再次行氣管切開者。1.1.7拔管指征：①可脫離呼吸機輔助通氣支持治療；②生命體征平穩；③無發熱及活動性感染；④存在咳嗽反射；⑤塑料套管更換為金屬套管能耐受連續堵管48—72h，無明顯呼吸困難、血氧飽和度為95%以上，血氣分析無低氧血癥、高碳酸血癥；⑥痰液可經口咳出；⑦家屬同意。1.1.8氣管切開患者套管處理流程：①達到拔管指征的患者于我科病房在心電指脈氧監測下行拔管；②如堵管后患者出現呼吸困難或血氧飽和度在95%以下，行纖維支氣管鏡檢查評估氣道通暢程度，如存在肉芽腫且大于30%，請呼吸科會診根據病情前往支氣管鏡室或手術室行肉芽腫切除術后再行堵管，達拔管指征后行拔管；③如存在氣道塌陷則上轉內地有條件的醫院進一步治療。1.1.9拔管方法：拔管前備好氣管切開包，在心電指脈氧監測下給患者充分吸痰后快速拔除氣管套管，0.5%碘伏消毒切口周圍皮膚，拉攏切口后使用較寬的絲綢醫用膠布固定，每天給予換藥至愈合。如瘺口較大，5天后仍未愈合，請耳鼻喉科會診前往手術室給予皮緣清創縫合后換藥至愈合拆線。

1.2方法

本研究使用回顧性研究的病例對照研究。采用SPSS17.0軟件對相關數據進行統計學分析，符合正態性分布、方差齊性的采用計量資料均數±標準差表示；兩組間比較采用單因素t檢驗；計數資料均用百分率表示，采用χ2檢驗；多因素分析采用多因素Logistic回歸模型，P<0.05為差異有顯著性意義。

1.3質量控制

①設計階段：通過預調查了解我科氣管切開患者的臨床資料，結合查閱文獻結果及臨床經驗來完善本研究資料收集，檢驗此設計是否合理、可行；②資料收集階段：由一人調取所有我科收治的氣管切開患者，根據納入標準、排除標準記錄病例基本信息，包括姓名、性別、住院號、年齡、診斷、是否拔管、氣管切開日期、拔管日期、入院/轉入我科日期、出院日期、意識障礙、認知障礙、吞咽障礙、肺部感染、癲癇、氣道結構異常（氣道狹窄或塌陷）、心理障礙、呼吸衰竭，另一人復核以上資料，根據住院號、姓名將同一患者多次入院信息合計為一例，以保證資料的真實性與完整性。③資料整理與分析階段：核對原始資料：資料的審核、數據庫的錄入及復查均由2名錄入者獨立地、分別將調查表數據錄入SPSS17軟件中，并由錄入者以外的研究者對錄入資料進行再一次的審核。④統計分析時因患者年齡范圍較大故按年齡分層再次統計兩組間平均年齡的差異性，避免受多因素的相互影響，單因素分析后行多因素Lo-gistic統計分析。

2結果

2.1影響氣管切開患者拔管的單因素分析

未拔管與已拔管兩組間在年齡、腦卒中、腦外傷、吞咽功能障礙、癲癇、意識障礙差異有顯著性意義（均P＜0.05），兩組間在性別、脊髓損傷、吉蘭巴雷綜合征、顱內腫瘤、其他疾病、認知功能障礙、心理障礙、肺部感染、呼吸衰竭、肺栓塞、氣道結構異常差異無顯著性意義（均P＞0.05）。見表1。

2.2影響氣管切開患者拔管的Logistic回歸分析

以已拔管、未拔管為因變量，以性別、年齡、肺部感染、吞咽功能障礙、認知功能障礙、心理障礙、氣道結構異常、癲癇、腦卒中、顱內腫瘤、腦外傷為自變量行多因素Logistic回歸分析（因本研究中脊髓損傷19例，呼吸衰竭14例，吉蘭巴雷綜合征6例，肺栓塞7例，其病例數均小于20例，故均未納入Logistic回歸分析；意識障礙者30例均未拔管故未納入自變量），發現：年齡、癲癇、吞咽功能障礙為未拔管的危險因素。見表2。

3討論

3.1氣管切開患者盡早拔管的重要性

氣管切開術是搶救危重患者的常用方法，有研究表明神經重癥患者氣管切開率10%—43%[9]，格拉斯哥昏迷評分（GCS）＜8分者氣管切開率增加到50%—70%[10]。氣管切開后患者可保持氣道通暢，充分引流下呼吸道分泌物可降低患者病死率、改善患者預后，可減少患者呼吸機使用時間和住院時間[6]。但氣管切開患者長期置管，氣管套管在氣管內反復摩擦，氣管黏膜遭受損傷，影響黏液纖毛層形成，長時間甚至可導致軟骨壞死、塌陷[3，11—12]導致拔管困難、影響患者生存質量。文獻報道及臨床經驗提示影響拔管的因素可能有內在的固有因素：年齡、性別；外在因素：原發病、意識障礙、認知障礙、肺部感染、癲癇、吞咽障礙、氣道結構異常（氣道狹窄或塌陷）、心理障礙、呼吸衰竭等因素[13—17]。故本研究對以上因素進行了統計分析。3.2氣管切開患者的拔管率有文獻報道氣管切開的拔管成功率在70%—88.79%，拔管失敗率達6%—47%[15，18]，關于康復醫學科住院期間在一定的平均住院日內的拔管率報道甚少。本研究提示我科氣管切開患者在22個平均住院日內的248例氣管切開患者拔管89例（35.9%），拔管成功88例（98.9%），拔管失敗1例（1.1%），未拔管159例（64.1%）。本研究中氣管切開患者均為早期重癥康復的患者，受病情、平均住院日影響，在我科住院期間拔管率較低（35.9%），但拔管成功率較高（98.9%）。進一步本科室可通過加大對影響拔管因素的外在因素干預，提高住院期間拔管率，同時對比分析給予不同的康復治療干預對拔管率的影響。

3.3可能影響氣管切開患者拔管的因素

3.3.1年齡因素：國外有研究[19]對831例氣管切開患者分析影響拔管的因素提示氣管切開患者平均年齡（65.4±12.9歲），提示年齡為無法拔管的危險因素。國內也有研究表明高齡與拔管失敗相關[15]，但也有研究表明年齡增加與拔管失敗無相關性[13]。本研究表明年齡與拔管相關，未拔管組年齡（58.180±19.649）明顯較已拔管組（50.270±14.757）大，差異有顯著性意義（P＜0.05）；其中70—79歲的未拔管率高達87%，≥80歲的未拔管率100%。多因素Logis-tic回歸分析表明年齡是未拔管的危險因素。年齡較大者拔管率低考慮與老年人機體免疫力較差、營養狀態差、咳嗽力弱及并發癥較多，感染不易控制等綜合因素相關。3.3.2吞咽障礙：多個研究均表明[14，20]，吞咽功能與拔管相關，且有研究表明[20]，氣管切開患者拔管失敗與吞咽困難分級呈正相關，吞咽困難分級越嚴重，其氣管切開拔管失敗率越高。本研究表明吞咽功能障礙為影響拔管的危險因素。本研究中248例氣管切開患者中腦損傷者222例（89.5%），其中合并吞咽障礙者高達185例（83.3%），腦損害患者多發生吞咽障礙是由于舌咽神經、迷走神經和舌下神經的核或核下損害，導致真性延髓性麻痹，也可能是雙側大腦皮質或皮質腦干束損害導致的假性延髓性麻痹。可能與吞咽障礙者多可造成誤吸、反復肺部感染不易控制、窒息、氣道痙攣、營養不良影響咳嗽能力等綜合因素相關，需進一步研究分析。3.3.3癲癇：查閱1990—2020年國內外發表文獻，關于癲癇與拔管的相關性研究甚少，本研究發現氣管切開合并癲癇的患者未拔管率遠大于已拔管率，差異有顯著性意義（P＜0.05），提示癲癇為影響拔管的危險因素，與田歌等[18]研究結果一致?？紤]與癲癇患者可能影響患者認知、發作時易氣道痙攣、誤吸致肺部反復感染等因素相關。本研究中氣管切開合并癲癇患者病例較少，僅21例（8.5%），需進一步擴大樣本量深入研究癲癇與拔管的相關性。3.3.4肺部感染：氣管切開患者常因臥床、咳嗽反射功能差、氣道分泌物較多等因素并發肺部感染。丁玉菊[14]對神經重癥氣管切開患者進行了Meta分析表明，涉及1357例患者，拔管成功率為46.7%—97.5%，提示肺部感染與拔管的相關性無顯著性意義。本研究單因素、多因素Logistic分析均提示肺部感染與拔管的相關性無顯著性意義，分析原因為，雖氣管切開患者并發肺部感染者高達80.6%，但拔管前肺部感染基本控制。3.3.5氣道結構異常：氣管切開患者因套管在氣道壁內的反復摩擦、切口感染，可引起氣道內瘢痕性狹窄、肉芽腫或氣道塌陷，造成拔管困難。賈麗焱等[21]研究表明氣道狹窄與拔管困難相關。本研究中氣道結構異常的氣管切開患者主要包括氣道狹窄、氣道塌陷，248例氣管切開患者中20例氣道結構異常（8.065%），其拔管率20%，非氣道結構異常者拔管率37.3%，差異無顯著性意義（P＞0.05）；已拔管者中氣道結構異常者平均留置氣管套管（65.500±50.769）天，氣道結構正常者的平均留置氣管套管時間（47.209±30.807）天，差異無顯著性意義（P＞0.05）?？紤]本研究中氣道結構異常者病例數較少，僅20例，需進一步擴大樣本量繼續研究氣道結構是否為拔管的影響因素。3.3.6原發?。簽榱私庠l病對拔管率的影響，本研究行單因素分析結果提示腦外傷組的拔管率55.2%，非腦外傷組的拔管率33.3%，兩組差異有顯著性意義（P＜0.05）；腦卒中組的拔管率29.6%，非腦卒中組拔管率44.3%，兩組差異有顯著性意義（P＜0.05）；行多因素Logistic回歸分析后發現原發病與拔管率的影響無明顯相關性，與范丹峰等[22]研究結果一致。單因素與多因素分析結果不一致，考慮與單因素分析時無法考慮到各因素間的相互作用相關，且本研究中脊髓損傷19例，吉蘭巴雷綜合征6例，其病例數均小于20例，故均未納入Logistic回歸分析，需擴大脊髓損傷、吉蘭巴雷綜合征樣本量，進一步深入研究。有研究提及患者因心理障礙無法配合治療故未拔管[23]。本研究中未發現心理障礙者與拔管相關性，考慮氣管切開患者合并心理障礙者26例，病例數較少，需臨床進一步收集相關病例進一步統計分析。3.3.7意識障礙：有研究表明意識障礙與拔管失敗相關[24]，但范丹峰等[22]研究表明兩者的相關性無顯著性意義，分析主要與其研究中意識障礙患者咳嗽有力，吞咽功能存在，呼吸功能正常相關。本研究中意識障礙患者33例，均未拔管，考慮與意識障礙程度相關，本研究中意識障礙患者均為GCS評分在8分以下的昏迷者，其中腦卒中20例（60.6%），存在吞咽障礙32例（97%），并發肺部感染31例（93.9%）且肺部感染反復，未控制，故均未達拔管指征。3.3.8脊髓損傷：一般認為，脊髓損傷節段的高低及程度是決定是否氣管切開的主要因素，也是影響拔管的因素。脊髓損傷的節段越高，與呼吸相關肌肉受累越多，需要切開的可能性越大。完全性頸髓損傷患者由于膈肌和肋間肌均失去神經的支配，呼吸動力下降，往往會出現呼吸困難需要氣管切開[25]。由C3—5腹側神經根組成的膈肌成為主要的呼吸肌，靠近頭側的完全性脊髓損傷（C5以上）容易產生潮氣量減少，氣道清除分泌物的能力減退，易產生肺部感染，進一步影響肺的灌注和氣體交換。因此，C5以上的頸髓損傷更需要氣管切開支持肺部呼吸。因為C2—3節段的完全性脊髓損傷患者多在傷后早期死于呼吸功能衰竭，很少有機會送達醫院。該節段損傷的患者，100%需要氣管切開。與此相比，C7—8節段的脊髓損傷一般不需要氣管切開，只有在合并其他損傷或疾病時才可能需要切開，也有研究表示既往心肺疾病是低位脊髓損傷需要氣管切開以及拔管的影響因素[26]。Call等[27]通過對87例頸脊髓損傷的臨床資料研究發現80.0%拔管延遲、失敗的氣管切開患者因肺動力不足，22.0%因肺清潔能力不足，5.0%因鎮靜或手術喉返神經損傷或其他神經病變所致。臨床常見吸煙患者氣道分泌物較多可能導致脊髓損傷患者拔管困難，但有研究表明吸煙對拔管的影響無顯著性差異[28]。本研究中氣管切開的脊髓損傷患者19例，均為頸部脊髓損傷，呼吸肌功能差均未達到拔管指征。因本次研究資料完整性受限，將在進一步研究中納入吸煙史、既往病史、脊髓損傷的ASIA分級及具體損傷平面進一步分析影響脊髓損傷患者拔管的因素。

3.4氣管切開患者拔管失敗的可能因素

有研究表明[11]，氣管切開患者拔管失敗可能與中樞神經系統疾病患者、吞咽功能、咳嗽功能、低蛋白血癥、貧血、心功能相關。本研究中拔管失敗一例為腦卒中的老年患者，試堵24h后給予拔管，但拔管后約8h患者出現呼吸困難，血氧飽和度60%以下，經面罩吸氧無法糾正，給予再次氣管切開后呼吸功能改善。本研究中拔管失敗的可能因素考慮與患者的年齡相關，患者為80歲老年女性，腦卒中合并右側肢體運動功能障礙、吞咽障礙、重癥肺部感染、下肢靜脈血栓、低蛋白血癥、貧血、心功能不全，患者合并多種疾病，一般情況差，鼻飼飲食，反復誤吸致肺部感染，康復治療欠配合，考慮拔管后患者氣道內分泌物粘稠未及時經口咳出造成氣道堵塞是影響拔管的主要因素，可進一步擴大樣本量及臨床信息進一步研究分析氣管切開患者拔管失敗的因素，指導臨床工作。綜上所述，康復醫學科氣管切開的早期重癥康復患者中年齡、癲癇、吞咽功能障礙為未拔管的危險因素；將在進一步的研究中分析，在患者基本情況（年齡、性別、病種、病情、并發癥、營養情況）同質化下，對我科給予康復治療的氣管切開患者與我院其他科室未行康復治療的氣管切開患者行相關統計分析，了解康復治療對拔管時間、拔管率的影響，指導臨床工作。

作者：杜玉英 時惠 任鈺