護理法律責任管理論文

導語：護理法律責任管理論文一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的：加強重視護理書寫的法律認知程度，提高護士自我保護意識。方法：選取2005年本院婦產科、綜合科、新生兒科病歷共130份，對護理文書正確性、真實性、完整性進行評估。結果：護理文書存在如字跡欠清楚、病情評估欠真實、客觀數據漏記、護理措施記錄不完整等潛在安全防范意識差的問題。結論：重視護理文書的書寫，提高對潛在法律問題的認知，對維護自身利益有著極其重要的現實意義。

【關鍵詞】護理文書；法律責任

病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成的醫療活動記錄。護理文書書寫是關于溝通信息、質量控制、法律依據、科研教育、效益評估的一項重要工作[1]。醫療護理文件反映了病人及時有效治療的全過程，是臨床醫療護理原始記錄，是法律證明文件，發生醫療糾紛，在調查過程中要依其中記載，以判斷是非[2]。按照現行《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定》病人有權復印醫囑、護理記錄等病歷相關資料。特別是涉及醫療事故“舉證責任倒置”條件下，醫療、護理文書的書寫質量和法律的關系越來越重要。

1資料與方法

1．1一般資料。選取2005年1—12月病歷130份，其中婦產科60份，綜合科60份，新生兒科10份。

1．2方法。按照《醫療事故處理條例》和2003年8月版《廣東省病歷書寫規范》的有關規定，以診療護理規范、常規作為檢查的標準，檢查過程中及時糾錯反饋。以體溫單、長期醫囑執行單、一般護理記錄單、危重病人護理記錄單為檢點。檢查內容為護理文書書寫的正確性，病情評估的真實性，各項客觀記錄的及時性和準確性，護理措施記錄的完整性，護理效果評價的動態性。

2結果

護理文件書寫格式正確，無涂改，字跡清楚113份，格式欠正確4份，字跡有涂改3份。其中病情評估欠真實10份，各項客觀記錄不準確3份，不及時2份，護理措施記錄欠完整10份，缺乏護理效果動態評價15份。隨著國家醫療體制改革，新條例實施及法律意識提高，護理人員主動且認真學習病歷書寫，病歷中護理文書質量有所提高。

3討論

3．1潛在法律責任問題：護理記錄是具有法律意義的原始文件，是支持醫患關系的最關鍵證據。如果護理記錄不及時、記錄不清楚、護理措施記錄不全面、不客觀，虛填觀測結果、重抄護理記錄、書寫不規范，字跡欠清楚，有涂改隨意簽名造成護理記錄失真，一旦出現醫療糾紛，勢必造成舉證困難而失敗。

3．1．1在書寫過程中漫不經心，出現字跡潦草、錯寫、涂改等現象。在護理文書中，確實存在著有些護士書寫不規范，欠清楚，甚至涂改跡象，在醫療糾紛中，存在著舉證不力的問題。

3．1．2病情評估欠真實。醫生護士溝通不夠，醫生病程記錄與護理記錄有出入，搶救、用藥、死亡時間不一致。這也存在著潛在醫療責任問題。

3．1．3客觀數據記錄漏記。護理記錄中有客觀數據記錄錯誤，危重病人有時未按要求漏記錄生命體征等等。

3、1．4醫囑開出時問與護士執行時問不符。有時醫生開醫囑的時問與實際時問不符，護士又忽視了核對醫囑開出的具體時間而錯誤地簽名，導致執行時間跨度大，甚至出現超前執行醫囑；護士在執行臨時醫囑時，沒有正確記錄執行時間，尤其對同一病人執行不同醫囑而執行時間卻一樣。

3．1．5記錄缺乏連續性。上一班病人出現的病情變化或用藥后需進一步觀察等情況，在以后的班次中無相關內容反映。

3．1．6護理措施記錄不完整，護理記錄重點不突出，護理效果動態評價不及時。護理文書記載了對病人治療、護理及搶救的全部過程，是重要的法律依據。而有的護理記錄重點的護理內容沒有在護理記錄中反映，或記錄針對性不強，未能動態反映病人的病情、治療和護理效果，在搶救危重病人時，因繁忙未能及時記錄，這樣就容易造成延誤患者搶救和治療的嫌疑，如遇醫療糾紛時是必究的法律責任[3]。

3．2對策

3．2．1強化護理安全與法制知識教育。長期以來，護士主觀上更多考慮病人健康問題，往往忽視自已身邊的法律問題。特別是在舉證責任倒置情況下的醫患背景下，極易引發醫療護理糾紛。因此，護士應加強法律知識的學習，做到知法、懂法、用法律來約束自已行為。護理文書實際上是最重要的法律性文件，是在處理醫療糾紛、醫療保障等事項中不可缺少的重要原始依據，具有民法、刑法等法律證據意義。由于護理文書的多種法學意義，確立了其嚴肅性、真實性和科學性，因此，在一定程度』：可說護理文書的書寫規范是履行法律義務而不是完成一項簡單的工作任務。

3．2．2加強護理文書質量監控，提高護理文書書寫質量。醫院實行三級管理責任，成立護理質量管理委員會，落實管理責任，定期分析、總結、反饋，防患未然。護理部經常深入科率督查各種護理記錄的書寫，要求從法律角度規范書寫，必須遵循科學性、真實性、完整性、及時性，并與醫療文件同步的原則[4]。護理部按計劃組織相關護士長不定期對現有護理病歷和歸檔病例中的危重病人護理記錄、死亡病歷記錄進行檢查，對存在問題記錄在案，將不屬

于共性問題向所在科室的護士長或責任人指出，督促其及時改正，對共性問題則利用1次／月的護理業務學習進行講解、糾正，提高護理文書的書寫質量。

3．2．3注重教育，提高素質，加強規范化培訓。加強對護士規范化培訓和繼續教育學習，進修深造，提高整體技術水平。強化病歷書寫要求，定期進行病歷書寫質量的檢查、討論、分析，通過考核培訓提高護理文書的書寫能力。同時培養護理臨床觀察習慣，提高護士評估觀察能力和記錄水平。

3．2．4加強醫護人員交流，避免記錄不符。醫療護理記錄的不符，主要是醫護雙方在收集病人的資料過程中信息來源的誤差而產生的[5]，護士在發現醫生的記錄與自已的不一致時，應找醫生給予核對，避免醫護記錄不符。

總之，重視護理文書的書寫，提高對潛在法律問題的認知，對維護自身利益有著極其重要的現實意義。

【參考文獻】

[1]包家明，霍杰．整體護理一臨床問答．北京：中國醫藥科學技術出版社，1998．9．

[2]陳維英．基礎護理學．第3版．南京：江蘇科學技術出版社，1997，223．

[3]黃文娟，濮品潔，張紅芳等．護理文書書寫中存在的法律責任問題．中國實用護理雜志，2005，21(6)：71—72．

[4]白玉，李華．寓法制教育于整體護理實踐中．實用護理雜志，2001，17(11)：47．

[5]衛生部醫政司．《醫療事故條例》及配套文件匯編．北京：中國法制出版社，2002．1．